最新的非维生素K口服抗凝剂(NOACs)比维生素K拮抗剂(如华法林)对早期慢性肾病(CKD)患者的卒中风险显著降低，总体风险更有利。

        然而，这种新型药物对严重肾病患者的影响尚不清楚。

        Sunil V. Badve博士，新南威尔士纽敦乔治全球健康研究所，新南威尔士新南威尔士，澳大利亚和他的同事们收集了超过34,000名CKD患者接受抗凝药物治疗的45项试验的结果，比较了不同适应症下给予NOACs和维生素K拮抗剂的效果。

        强调这项研究发表在《内科医学年鉴》上发表的,是基于数据大多来自子组的大型试验,“Badve和他的同事们发现,在CKD患者心房颤动(房颤)NOACs显著减少21%的中风的风险和系统性栓塞和维生素K拮抗剂,和一个潜在的出血性中风的风险降低52%。

        然而，他们说，只有房颤的证据提供了高度的确定性。

        作者总结说，研究结果表明，与没有CKD的患者相比，早期CKD患者将从NOACs的使用中“获得类似或更大的益处”。

        “然而，没有足够的证据推荐广泛使用维生素K拮抗剂或NOACs来改善晚期CKD和透析依赖ESRD患者的临床结果，”他们强调。

ESRD中所有风险和无收益?正在进行的试验需要通知

        呼吁对CKD患者的抗凝药物进行“充分有效的随机试验”，Badve和联合作者强调，“未来的试验不仅应包括透析依赖ESRD的参与者，还应包括肌酐清除率低于25 mL/min的参与者。”

        尽管如此，他们注意到正在进行的肾性房颤试验，该试验比较了血液透析依赖型ESRD和房颤患者中的阿哌沙班和华法林，以及在相似患者群体中观察阿哌沙班和维生素K拮抗剂菲普罗克蒙的阿卡迪亚。最后，AVKDIAL试验正在检查华法林与无抗凝治疗的对比，也包括那些患有ESRD和房颤的透析患者。

        加拿大艾伯塔省埃德蒙顿大学的艾恩斯利·希尔德布兰德博士和他的同事们在一篇社论中称这项新研究“雄心勃勃”，他们想知道，考虑到“亚组分析的局限性”，是否存在“一种程度的肾功能障碍，临床医生在推断这些发现时应该更加谨慎?”

        他们指出，之前的研究表明，在ESRD和房颤患者中使用华法林并没有降低栓塞性卒中的风险，反而将出血性卒中的风险提高了两倍。

        虽然目前的结果表明,NOACs提供一个“好处”维生素K拮抗剂,ESRD患者的回顾性研究apixaban和房颤可能没有两个类之间的区别在这个病人的人口,”担忧,这些药物[NOACs]可能是所有风险和没有好处,至少对于预防。”

        他们呼应了作者的观点，强调“备受期待的”RENAL-AF和AXADIA试验“需要证明其有效性”。

        希尔德布兰德和他的同事强调说:“在这些试验结果出来之前，对终末期肾病患者使用抗凝治疗的决定将继续需要一种平衡潜在利益和危害的个体化方法。”

CKD为血栓前期，但抗凝试验排除患者

        研究人员解释说，CKD是一种“血栓形成前状态”——例如，CKD和ESRD患者静脉血栓栓塞(VTE)和房颤的风险分别是普通人群的2至3倍和10至20倍。

        CKD和房颤的结合增加了中风或全身栓塞、充血性心力衰竭、心肌梗死和全因死亡的风险，而ESRD中的VTE与出血和全因死亡风险增加有关。

        因此，根据为普通人群制定的指南，大多数CKD患者在住院期间需要VTE预防和/或抗凝治疗房颤。

        但与没有或早期CKD的房颤患者相比，晚期CKD/ESRD的房颤患者口服抗凝药物的可能性更小。

        作者认为，这“可能是由于出血风险增加、对这一人群潜在益处的不确定性、华法林相关的钙化和华法林相关的肾病。”

        由于将CKD患者排除在“近90%”的抗凝试验之外，情况变得更糟。

        在目前的分析中，研究小组搜索了MEDLINE、EMBASE和Cochrane数据库，以及ClinicalTrials.gov，以确定NOACs和维生素K拮抗剂对CKD患者的任何适应症的随机对照试验。

试验比较NOACs与华法林、LMWHs、阿司匹林和安慰剂

        该研究得出了45项涉及34,082名患者的试验，“其中只有8项包括ESRD患者(n = 685)，”社论作者指出。其中7个评估了预防血栓形成的维生素K拮抗剂，1个观察了维生素K拮抗剂对止血因子的影响。

        接受房颤抗凝治疗(11项试验)、血栓预防(6项试验)、透析通路血栓预防(8项试验)和房颤以外心血管疾病(9项试验)的患者均纳入研究。

        除8项涉及ESRD患者的试验外，所有试验均排除肌酐清除率低于20 mL/min或肾小球滤过率估计低于15 mL/min/1.73m²的患者。

        这些试验可能会在2019年2月之前发表，并需要报告疗效或出血结果。

        没有一项房颤试验包括透析依赖ESRD患者。

        在所有45个试验中，中位样本量为276，中位随访时间为12个月。

        在15个试验中，NOACs与维生素K拮抗剂进行了比较，在10个试验中与安慰剂进行了比较，在5个试验中与低分子肝素(LMWHs)进行了比较，在4个试验中与阿司匹林进行了比较。

        在四个试验中，维生素K拮抗剂与安慰剂进行比较，四个试验中没有研究药物，两个试验中有LMWHs，一个试验中有阿司匹林。

        研究的NOACs为利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依多沙班和贝特沙班。维生素K拮抗剂为固定剂量(1或2 mg)或低强度(目标国际标准化比值[INR]， 1.4-1.9)华法林和调整剂量(目标INR, 1.5-2.5或2-3)华法林或阿西诺香豆素。

NOACs较华法林降低CKD和AF患者的卒中

        研究小组报告说，与维生素K拮抗剂相比，在CKD和房颤患者中，NOACs与中风或全身栓塞的风险降低相关，风险比(RR)为0.79，这一证据有很高的确定性。

        与维生素K拮抗剂相比，NOACs也与出血性中风的风险降低有关(RR, 0.48)，尽管证据只是有一定的确定性。

        然而，与维生素K拮抗剂相比，NOACs对复发性VTE或VTE相关死亡的影响是“不确定的”(RR, 0.72;95% CI, 0.44 - 1.17;确定性的证据)。

        在所有的联合试验中，与维生素K拮抗剂相比，NOACs似乎降低了主要出血风险(RR, 0.75;但同样，这被认为是“低确定性证据”。

        研究小组重申:“在CKD早期，NOACs的获益风险比维生素K拮抗剂高。”

        但对于晚期CKD或ESRD，“缺乏”证据“证明维生素K拮抗剂或NOACs的益处或危害，”他们总结道。

        没有宣布主要资助。Badve报告说，在乔治全球卫生研究所Servier的支持下，他获得了John Chalmers临床研究奖学金的支持。Badve报告说，在研究过程中，她获得了澳大利亚国家健康和医学研究委员会的资助，拜耳和安进澳大利亚公司的个人费用，以及拜耳公司的非财务支持。《华尔街日报》网站上列出了其他作者和编辑的信息。

        《Ann Intern Med》于2019年7月15日在网上出版。抽象的,编辑

        来源：Medscape

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