摘要
蔡某，男，87岁，以“上腹痛2天，黑便1天”为主诉于2019-3-11日入院。
病例特点
蔡某，男，87岁，以“上腹痛2天，黑便1天”为主诉于2019-3-11日入院。
患者2天前无明显诱因突然出现上腹痛，为隐痛，无恶心、呕吐、出汗、放射痛、停止排气排便、黄疸、发热等不适，未在意及治疗。1天前进食不当后出现黑便，无呕吐咖啡色胃内容物，黑便量具体描述不清。今晨疼痛加重，不能忍受，伴停止排气、出汗，遂至当地医院，给予杜冷丁，疼痛减轻。为进一步治疗，来我院急诊科，以“腹痛待查，黑便待查”收住院。
既往史：前列腺术后20余年；左股骨骨折术后1年，目前能生活自理。无高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎史。
查体：神志清，精神差，消瘦，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹韧，上腹部压痛，无明显反跳痛，肠鸣音弱，双下肢无水肿。
辅助检查：暂无。
初步诊断：腹痛待查；急性上消化道出血。
入院后立即完善血常规、肝肾功能、电解质、血栓两项等相关检查，同时给予禁食、抑酸、大量补液等治疗。
该患者到底是什么病呢？
老年患者，有黑便，消化道出血诊断明确。腹痛、黑便，首先考虑消化道溃疡并出血的可能性大，不能完全排除消化道肿瘤；患者既往有骨折病史，肠系膜血栓栓塞不能除外。但患者腹痛需要用杜冷丁止疼，该如何解释呢？如果是上消化道穿孔，现在患者疼痛又可以忍受，躺在病床上很平静，没那么剧烈，看着也不太像。
查体：腹韧，会不会是板状腹？先完善一下上腹部CT检查再说。
上腹部CT结果：腹腔积气、积液，提示消化道穿孔。
竟然真的是消化道穿孔！
急请胃肠肝胆外科医师会诊，建议手术，但是手术风险高。与家属商议后同意手术，立即转入外科行手术治疗。
当晚行急诊手术，行腹腔镜探查示：肝、胆囊、胰腺、脾脏、结肠及小肠未见异常，小网膜孔附近有大量脓性分泌物，未见食物残渣，于胃窦后方见一溃疡穿孔，直径约1.5cm，溃疡质地稍硬，溃疡处可见有少量淡黄色胆汁、胃液溢出；术中明确诊断为胃窦部溃疡并穿孔，决定行胃穿孔缝合术。
后转至重症医学科，期间经历了呼吸衰竭、肾衰竭、心肌梗死、肺部感染等，后来家属放弃治疗，办理自动出院。结局不怎么美好。
如何快速识别急性上消化道穿孔？
急性上消化道穿孔是外科常见的急腹症，起病急、病情凶险、变化快、需紧急处理，如果处理不及时或处理不当将会出现严重后果，甚至危及生命。早期明确诊断可明显改善预后。
但部分患者症状不典型，确诊较困难，尤其老年患者多合并其他内科疾病，急性穿孔后对疼痛敏感性低，腹部症状定位不准确，容易误诊，且病情发展快，病死率高。早期确诊、及早手术与急性上消化道穿孔患者预后密切相关。
该患者结局并不理想，我们又从中能学到什么？
1. 老年患者各器官的功能减退，对疼痛的反应差，对炎症局限和抵抗力也差。和年轻人相比，发生穿孔的临床症状大多不典型，不一定出现典型的腹膜刺激征，常令患者本身产生一定的错觉，导致就诊较晚；也给大夫错觉，看起来没那么重。如果该老年患者能早一天住院，或许结局就是另一种了。
2. 当腹痛的病因不明确时，不要轻易使用止痛药（外院使用的有止疼药），真的会延误病情，影响大夫的判断。
3. 该做的影像学检查（腹部立位片或腹部CT）一定要做，如果不先做上腹部CT检查，而是先做胃镜的话，估计该患者又会被耽误一天。
以后临床碰到老年患者，腹痛剧烈的，一定不要忘了先行相关影像学检查！
