癫痫患者未经治疗的抑郁症与较低的生活质量、较差的治疗结果、较高的卫生保健利用率以及高达30倍于普通健康人群的自杀风险有关。

        抑郁症是癫痫患者最常见的精神疾病。临床研究发现，20% - 30%的癫痫患者有抑郁症;在访问医院癫痫中心的人群中，发病率可能高达50%至55%。

        然而在大多数癫痫患者中，抑郁症并未被发现。例如，德克萨斯州的一项研究对192名连续访问大容量癫痫诊所的患者进行了抑郁症筛查。超过1/4的人—26%—筛选阳性抑郁和随后被诊断为抑郁症。其中65%的人没有这种病史。

        在2019年6月于曼谷举行的第33届国际癫痫大会上，有几次会议重点讨论了癫痫患者的精神疾病共患病以及癫痫学家在其识别和管理方面的关键作用。

        “有时我们对癫痫病学考虑得太多，而对合并症考虑得不够，”癫痫神经精神病学问题会议联席主席迈克·科尔(英国)说。“这一领域存在个体临床医生的差异。我们必须认识到自己的能力，知道自己不知道什么。这些都受到我们的培训、同事、文化、国家和兴趣的强烈影响。但最终，所有临床医生都必须达到最低标准。”

        然而，知识和实践之间的差距仍然相对较大。在曼谷举行的ILAE课程的心理和精神学习目标会议上，一项非正式调查发现，大多数听众成员在他们的诊所里没有进行抑郁症或自杀倾向筛查。

        “多达一半的患者会有抑郁症，多达一半的患者会有焦虑，”W. Curt LaFrance, Jr.(美国)说。“但几乎没有人在这个会议上使用抑郁症筛查工具。”

        一般来说，神经学家会列举一些不使用筛查工具或询问患者抑郁症的原因，包括时间限制和认为筛查不是他们的职责。但是，管理癫痫患者护理的医生处于独特的地位，能够识别抑郁症，并启动治疗，提高生活质量和癫痫控制。

        “作为神经学家和癫痫学家，我们的临床责任之一是采取行动，应对癫痫患者的高抑郁率，”其中一个会议的联合主席Rosa Michaelis(德国)说。“我们不应该期望其他医生接手这项任务。”

        抑郁评估:个体差异

        克尔说，癫痫病学家处理抑郁评估和管理没有单一的“正确”方法。他说:“有些人是一心多用的人，他们会从事精神病学方面的管理工作。”“另一端的人会觉得这些都不是他们的工作。中间是指导人员，他们把癫痫作为一个重点，但也处理精神问题。

        Michaelis认为标准化筛查是提高检出率最现实的策略。“我们不能依赖于自我报告的症状，”她说。患者可能不是志愿者的感觉信息,除非他们直接问—即使如此,他们可能否认或淡化他们的症状,或医生可能会误解他们的抱怨。筛选工具仅在几分钟内提供有价值的信息;它们也可以成为谈论抑郁和自杀倾向的一个途径。

        如果建立一个正式的筛查计划的想法是压倒性的，克尔建议对每个病人都要警惕抑郁症的可能性，只问一个问题:“在过去的一个月里，你是否感到沮丧、沮丧、绝望，或者对做事没有什么兴趣或乐趣?”

        他说，如果答案听起来完全像“是的”，那就把病人介绍给心理健康专家，或者，“如果你觉得自己有能力进行心理健康评估，考虑使用经过验证的方法”，以便更好地了解病人的问题的程度和严重性。

        对于每一个陈述，这个人都表明他们在过去两周内有多频繁地有这种感觉。每个答案都有分数:always或often(4分);有时(3);很少(2);(1)。15分的分界点通常被用来表示抑郁症，不过也有11到16分的分界点的报道。根据Kerr, 15分的临界值有81%的敏感性和90%的特异性。患者健康问卷-9 (PHQ-9)或更短的形式PHQ-2也可以使用。

        ILAE精神病学委员会建议每年进行一次筛查，但许多专家敦促更频繁地进行筛查。他们指出，由于抑郁症可能是间歇性的，更频繁的筛查将更好地识别出那些需要治疗的患者。它还可以改善病人和医生之间的沟通和信任。

        尽管ILAE共识声明没有包括焦虑筛查的建议，但科尔敦促临床医生也进行焦虑筛查。NDDI-E筛查抑郁和焦虑;Kerr还推荐了gad2或ET7，这是一种简短的问卷，已经在癫痫患者身上测试过。筛查呈阳性的患者可被转诊为精神卫生专家或进一步评估。

        科尔说:“所有临床医生都应该致力于识别抑郁症和焦虑症。”“要成为ILAE标准的二级癫痫学家，你必须知道如何做到这一点。”

        抗抑郁药:神话与现实

        心理治疗和药物治疗是治疗抑郁症的常用方法。尽管很少有研究关注心理治疗对抑郁症的疗效，尤其是对癫痫患者，但数十项试验和若干元分析支持使用认知行为疗法(CBT)。

        一些医学专家可能会避免给癫痫患者开抗抑郁药，因为他们认为这些药物会降低癫痫发作的阈值。专家说，这有一点科学依据。

        2017年的一项研究跟踪研究了选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)或血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)开始抗抑郁治疗前后6个月的成年癫痫患者。虽然这项研究规模相对较小(N=84)，但研究结果表明，抗抑郁药物不会增加癫痫发作的频率。事实上，在基线时每月发作一次以上的患者中，27.5%的人每月发作少于一次，48%的人发作频率至少降低了50%。73%的患者对抗抑郁药物有治疗反应;癫痫发作频率的变化与治疗反应无关。

        儿童筛查Janelle Wagner(美国)和Avani Modi(美国)讨论了儿童癫痫人群中抑郁和焦虑的筛查问题，因为这与ILAE课程中的两个学习目标有关

        患有癫痫的儿童比其他儿童更容易患抑郁症、焦虑症和注意力缺陷障碍，Kette Valente(巴西)说。在癫痫儿童中，四分之一的人患有抑郁症，四分之一的人患有焦虑症，15%到27%的人考虑过自杀。

        2015年ILAE的一项调查发现，55%的儿科神经学家筛查出这些共病，而2005年这一比例仅为7%。然而，50%的临床医生对他们的焦虑知识感到不舒服，只有40%的人说，筛查和管理共病是优先考虑的。

        莫迪说，儿童的抑郁症状可能与成人不同。自卑、认知症状和消极思维是常见的。她说，易怒和破坏性行为也可能令人担忧。“可能被视为行为问题的，实际上是抑郁症。”

        瓦伦蒂、瓦格纳和莫迪描述了需要10到30分钟才能完成的多种筛选仪器。然而，瓦伦蒂指出，这些仪器通常是由父母完成的，他们并不总是能准确地反映孩子的行为。

        在2016年的一项验证研究中，儿童版NDDI-E- y的敏感性为79%，特异性为92%。和NDDI-E一样，青年版可以提醒提供者有自杀的想法，并提供一个平台来讨论它。

        “筛查并不完美，但必须做，”她说。“没有理由不这么做。”

        自杀-怎么办?

        Jakob Christensen(丹麦)警告与会人员，全球范围内自杀风险总体呈上升趋势，与普通人群相比，癫痫患者自杀未遂的风险增加了两倍，自杀死亡的风险至少增加了一倍。同时患有精神疾病和最近被诊断为癫痫的人的风险更大。

        最近的一项荟萃分析发现一个癫痫患者23.2%的自杀意念发生率—普通人群中的患病率的7倍。在荟萃分析中，总的自杀事件率为0.5%，比全球估计的自杀率(0.016%)高出30多倍。筛查可以揭示自杀的想法或计划;在NDDI-E上，这可以在第4条中看到，“我死了会更好。”该项目得分为3或4分的患者，其自杀倾向的敏感性和特异性分别为84%和91%。

        克里斯坦森建议询问每个病人关于自杀的想法。“这可以很简单地说，‘你是否曾经觉得生活不值得过下去?”他说。他说，问这个问题不会增加自杀的风险。有这种想法的人其实很高兴你问这个问题。他们往往没有意识到自杀可能与癫痫有关。”

        筛查和交谈确实需要时间。虽然所有的医生都时间紧迫，但“我们需要创造性地思考如何在筛查中做到可能做到的事情，”英国的马库斯·鲁伯(Markus Reuber)说。例如，确保任何患者信息(宣传册、视频、其他宣传品)都将情绪障碍和焦虑列为常见的共病。

        Reuber还指出，一些办公室和中心有癫痫护士或社区健康倡导者，他们可以与患者讨论精神卫生和精神卫生服务。他说，提供者必须找到创造性的方法来为这些问题腾出时间，因为它们是癫痫治疗的关键部分。

        莫迪说:“我们可以借鉴其他健康状况的经验。在癌症治疗、慢性疼痛和心脏病方面，向心理学家求助是很常见的做法。然而，仍有一些关于神经系统疾病的看法，认为心理护理没有那么重要。但改善心理健康可以改善医疗保健。”

        来源：Medindia

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