引子：奇怪的夜间“多汗”

        “医生，这位患者好几天夜间盗汗呢！”护士提醒正在查房的医生。

        该患者84岁，患2型糖尿病多年，平时血糖控制尚可。此次因骨折手术出现认知障碍后，夜间频发盗汗。

        管床医生仔细查完体，结合相关检查排除了结核、甲亢等相关疾病，又看看还不错的血糖，笑着对护士说：“应该没有大碍，放心吧！”

        因为患者无法清楚表述，这种奇怪的“多汗”持续了1周。“多汗”的真相，你猜中了吗？

        概况

        简要病史

        老年患者，84岁。因“骨折术后半月”入院。

        现病史：半月前无明显诱因出现跌倒，并伴随意识丧失，送医后确诊脑挫伤、股骨颈骨折，接受手术治疗后，出现认知障碍。近一周患者夜间多次出汗，但未测即时血糖。

        既往史：2型糖尿病、动脉粥样硬化多年，目前早晚皮下注射预混胰鸟素（每日总剂量48U）降糖及抗血小板治疗等。

        家族史：无特殊。

        查体

        BP：130/80mmHg，HR:71次/分，BMI：20kg/m2，

        左下肢见手术斑痕，被动卧位，反应迟钝，呼之略有反应，心肺腹部未见异常，下肢无浮肿，活动受限。

        辅助检查

        糖化血红蛋白（HbA1c）7.8％，空腹血糖5.2mmol/L、餐后2h血糖9.0mmol/L。其余实验室检查等未见明显异常。

        诊断

        2型糖尿病，股骨颈骨折术后 、脑挫伤、动脉粥样硬化

        病例小结

        老年女性，丧失自我管理能力；体型偏瘦，合并营养不良；胰岛素剂量大，平时血糖控制过于严格，低血糖风险高；认功能障碍、多次出现夜间原因不明出汗，高度怀疑有夜间低血糖。

        病例分析

        1.血糖控制的合理目标

        作为丧失生活自理能的高龄2型糖尿病（T2DM）患者，低血糖风险大，预期寿命短，血糖控制目标有别于一般成人。

        2017版《中国2型糖尿病防治指南》指出:

        相对宽松的血糖控制目标可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症的患者[1]。

        《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识(2018年版)》建议：

        完全丧失自我管理能力也无他人良好护理等情况的老年糖尿病患者，血糖控制目标可放宽，即HbA1c>8.0％-8.5％，对应的空腹血糖<8.5mmol/L和 餐后2小时血糖<13.9mmol/L。

        病例中患者血糖控制明显过于严格，胰岛素剂量偏大，夜间“多汗”高度怀疑为低血糖症状。

        总的来说，老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加，且对低血糖的耐受性差，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖[1]。

        2.降糖药物调整依据

        综上所述，患者调整降糖药物的原则应为：

        联合口服降糖药，帮助减少胰岛素剂量的同时，保证血糖达标，不增加低血糖风险，不影响体重，方案简便，安全性良好。

        那么，选择怎样的口服降糖药合适？

        二甲双胍

        作为2型糖尿病治疗的基础用药，二甲双胍减轻体重、存在胃肠道反应，每日需服用2-3次[3]，患者偏瘦伴有营养不良，不选用。

        胰岛素促泌剂

        每日2次预混胰岛素与胰岛素促泌剂联用，低血糖风险高，患者为低血糖高风险人群，不选用。

        噻唑烷二酮类

        噻唑烷二酮类增加老年人心力衰竭、加重骨质疏松(骨折)的风险，患者高龄，心血管及骨质疏松风险高，不选用。

        α-糖苷酶抑制剂

        此类药物每日多次服用，存在胃肠道反应，仅控制餐后血糖，患者营养不良，须兼顾空腹及餐后血糖，不选用。

        二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂

        DPP-4抑制剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，可降低HbA1c 0.4-0.9%，低血糖风险相对较小，不影响体重或轻度增加体重[1]，多数药物仅需每日服用1次，心血管安全性良好，可以选用。问题是，应选用哪种DPP-4抑制剂？

        3.减量增效有“捷”径

        在国内上市的DPP-4抑制剂中，西格列汀被中国食品药品监督管理局（CFDA）批准用于与胰岛素联用。

        西格列汀以葡萄糖浓度依赖的方式双重调控胰岛α和β细胞，实现胰岛素精准补充与胰高血糖素的精准抑制，与外源性胰岛素联用可减少其用量，提高血糖达标率，每日仅服用1次，安全性良好，成为胰岛素减量增效的治疗“捷”径。

        韩国一项研究纳入140名30-70岁、使用胰岛素血糖控制不佳的T2DM患者，随机加用西格列汀100mg/d或单纯增加胰岛素剂量治疗24周[5]。

        研究表明，与胰岛素增量相比，西格列汀联合胰岛素可减少每日胰岛素剂量25%，降低HbA1c显著优于胰岛素增量组（P=0.010）[5]。

        另一项在519名T2DM患者中开展的汇总分析显示，预混胰岛素加用西格列汀（无论是否联用二甲双胍），在提高疗效的同时，不显著增加低血糖发生率，对体重影响小[6]。

        大名鼎鼎的TECOS研究已证实西格列汀不增加因心衰住院风险，长期心血管安全性良好，其中纳入对象也包含了西格列汀联合胰岛素治疗的人群[7]。

        总结

        老年T2DM患者低血糖风险高，尤其是使用胰岛素的老年患者，血糖控目标应适当放宽。在使用胰岛素的同时，联合西格列汀有助于减少胰岛素剂量，提高血糖达标率，不增加低血糖风险，心血管安全性良好，对体重影响小，是胰岛素治疗减量增效的“捷”径。

        本例患者降糖方案调整为预混胰岛素减量为早16U、晚10U。在此基础上，加用西格列汀，每日100mg口服。监测血糖，包括空腹、餐后2h、夜间出汗时血糖等。经上述调整后，患者夜间出汗症状消失，空腹血糖7-8mmol/L，餐后血糖11-13mmol/L。

        专 家 简 介

        孔俭教授

        教授、主任医师，博士生导师。吉林大学第一医院老年疾病中心主任。

        社会兼职：吉林省医学会老年学分会主任委员；吉林省预防医学会老年学分会主任委员；中国老年医学（重点学科）联盟常委；吉林省老年医师协会副主任委员。发表论文70余篇，SCI收录论文10余篇。