韩国釜山——在2019年IDF大会上，国际糖尿病联合会的两位专家就严格控制血糖是否适合老年人展开了辩论。

        内分泌学会目前针对老年人糖尿病管理的指导方针呼吁共同决策和个体化的方法，考虑到共病、并发症和特殊情况。

        12月6日，医学博士Medha Munshi和医学博士Ryo Suzuki对老年人的风险-收益方程采取了不同的方法。

Munshi:严格控制血糖对老年人风险太大

        波士顿贝斯以色列女执事医疗中心Joslin老年糖尿病项目主任Munshi在辩论开始时说，“是的，严格控制老年人的血糖是没有意义的。”

        她的结论基于两点:严格控制血糖对老年人的益处尚不清楚，但风险是“灾难性的，有充分的证据证明”。

        第一个问题，Munshi说，是老年人数据的缺乏。2013年，临床试验网站clinicaltrials.gov上登记了2484项以糖尿病为重点的研究，其中，年龄在65岁以上的患者仅占0.6%，而30.8%的患者被排除在外，70岁以上的患者占54.9%。

        另一项对440项针对2型糖尿病治疗的研究的分析显示，在确实包括老年人的试验中，超过四分之三(76.8%)排除了共病患者，近三分之一(29.5%)排除了服用多种药物或特定药物的患者，18.4%排除了认知障碍患者。

        Munshi强调说:“所以，这些试验并不针对老年人，也不包括那些患有多种共病的人，所以试验中剩下的人不是我们在诊所中看到的人。”

        主要试验中评估2型糖尿病强化治疗与常规治疗——包括英国前瞻性糖尿病研究(表明),退伍军人管理局糖尿病试验(VADT)和控制糖尿病心血管风险行动研究(协议)审判-没有发现macrovascular好处除了表明,和伤害的证据被发现协议。

        Munshi说，这些试验表明，强化血糖控制效果更好的患者更年轻，疾病持续时间更短，基线并发症和共病更少，整体健康更好，预期寿命更长。

        相比之下，那些在强化血糖控制下发生低血糖的高风险人群是那些年老体弱、糖尿病病程较长、有宏观和微血管并发症和共病、无法安全地遵循复杂方案、寿命较短的人群。

        她还提到了2010年的一项回顾性队列研究，该研究确定了糖化血红蛋白与全因死亡率和心脏事件之间的u型曲线关系，表明“存在一个阈值，超过这个阈值，如果控制更严格，那么死亡风险就会增加。”

        老年糖尿病患者使用的药物也存在风险，2011年的一项研究显示，在2007年至2009年期间，美国65岁及以上的成年人因药物不良事件紧急住院治疗的人数为99628人。

        华法林排在首位，但胰岛素排在第二位，口服降糖药也排在前五名。

        另一项研究发现，这些急诊住院的病例与5年死亡率增加3.4倍的风险相关。

        “低血糖实际上对人们的影响超过了住院的风险。它会增加认知能力下降的风险;抑郁症;脆弱;跌倒和骨折;功能下降;焦虑;对低血糖的恐惧;它降低了生活质量，”她解释道。

        老年人严格控制血糖还会带来其他意想不到的后果，包括难以应付复杂的治疗方案、增加护理人员的负担、丧失独立性和增加经济负担。

但严格控制是否适合健康的老年人?

        Munshi说，一个有效的问题是严格的血糖控制是否适合仍然健康的老年人。

        她对此的回应是，有一种衰老现象叫做“生理平衡”(homeosis)，这是一种生理极限，超过了这个极限，体内平衡就无法在有压力的情况下得到恢复，比如低血糖导致跌倒、住院、精神错乱和糟糕的结果。

        另一个合理的问题是，通过使用已被发现对心血管和肾脏有益的较低低血糖风险的新药物，是否可以更安全、更有效地严格控制老年人的血糖。

        对此，她指出，目前还不清楚这些益处是否是血糖控制的结果，试验的持续时间很短(2-3年)，药物相互作用和副作用在患有多种疾病的人群中没有得到研究。此外，“成本和可用性需要考虑。”

        因此，她总结道，“严格控制老年人的血糖真的值得冒这个险吗?”我的回答是否定的。”

Suzuki:对什么是"老年人"没有共识

        日本东京医科大学(Tokyo Medical University)糖尿病、代谢、内分泌、风湿病和胶原蛋白病学部的铃木教授持相反的观点，他认为严格控制老年人的血糖并非“毫无意义”。

        他首先指出，他的国家是“世界上老龄化最严重的国家之一”。

        他的论点基于三点:老年人“充满多样性”，糖化血红蛋白“不是血糖控制的完美标志”，以及新的降糖药物可能有降低血糖以外的益处。

        他还指出，人们对“老年人”的定义没有共识。

        大多数发达国家使用的是65岁及以上，但联合国将其定义为60岁及以上，而IDF对患有2型糖尿病的老年人的指导方针使用的是70岁及以上，“强调了很难概括出日历年龄和生理年龄之间的差距。”

        铃木还指出，美国糖尿病协会(American Diabetes Association)在2019年的糖尿病医疗标准中，没有将年龄作为个体化血糖目标的考虑因素。

        相反，如低血糖的风险，疾病持续时间，预期寿命，共病，已建立的血管并发症，病人的喜好，和资源/支持系统被列出。“我们需要为每个病人单独评估这些因素，”他断言。

        “年龄越大，情况就越复杂。有些人非常健壮和活跃，而另一些人则虚弱和虚弱……我们需要对那些积极健康的人小心，因为有时他们需要加强治疗来预防糖尿病并发症。”

        铃木还指出，人们在六七十岁时仍然担任着需要健康的重要职位。

        他展示了一张幻灯片，上面是73岁的美国总统唐纳德·特朗普、67岁的俄罗斯总统弗拉基米尔·普京和66岁的中国国家主席习近平的照片。

        “在许多国家，许多患有或不患有糖尿病的老年人都有责任，并在他们的社会中发挥重要作用。糖尿病可能是他们的一大障碍…有时需要住院治疗，他们需要停止生意。”

        他引用了一项来自瑞典国家数据库的观察性研究，该研究显示，在71-75岁和61-65岁的男性和女性中，患有糖尿病和糖化血红蛋白的老年人因心力衰竭住院的比例分别为6%和7%、7%和8%。

        “当然，这是一项观察性研究，所以我们不能得出结论，但它仍然有力地表明，低于7%可能会阻止老年人因心力衰竭住院治疗。”

        另一点是，糖化血红蛋白并不能反映血糖的可变性，因此不能仅从这一指标来判断一个人的低血糖程度——也就是说，两个人的糖化血红蛋白水平相同，但一个人经常低血糖，而另一个人从不。

        铃木说:“因此，仅仅根据糖化血红蛋白来决定治疗可能是有风险的。”

        最近，连续血糖监测的可用性正在将“严格”血糖控制的定义从“平均”血糖转变为“范围内时间”，这也允许确定关键指标“范围内时间”。

        最近的国际指南建议，对于老年人来说，低于70毫克/分升(3.9 mmol/L)的阅读量应该不到1%，而对于大多数其他糖尿病患者来说，低于4%。

        因此，“在避免低血糖方面，老年人有一个‘更严格的’范围。换句话说，对高危人群较少的严格并不总是意味着在任何血糖生成情况下更广泛的许可范围，”Suzuki指出。

        当然，对于那些不会增加低血糖风险的2型糖尿病患者，新的药物是有效的。

        铃木指出，他自己在2018年的研究表明，与磺酰脲类glibenclamide相比，二肽酰肽酶‐4 (DPP-4)抑制剂西格列汀在日本2型糖尿病患者中减少每日血糖波动的能力更强。

        类似地，在使用西格列汀(TECOS)评估心血管结果的试验中，DPP-4抑制剂并没有增加75岁及以上参与者的严重低血糖。

        他强调，在最近的几项心血管结果试验中，2型糖尿病药物对心血管的益处在老年人中同样明显。

        其中包括研究心血管事件与每周肠促胰岛素在糖尿病(回退)试验中，那些年龄在66岁以上和以下的人经历了与GLP-1激动剂dulaglutide类似的结果。

        和里程碑式的Empagliflozin心血管事件试验在2型糖尿病患者(EMPA-REG结果)，这实际上显示出更大的保护对象心血管事件65岁以上(危险比，0.86)。

        此外，在dapagliflosin - heart Failure (dpa - hf)研究中，SGLT-2抑制剂可减少射血分数降低的心力衰竭患者的心脏衰竭恶化，无论年龄或是否有糖尿病。

        “我认为老年患者有权接受适当和有效的治疗，以预防糖尿病并发症，”铃木总结道。

        Munshi是赛诺菲和礼来的顾问。铃木已经从MSD KK，诺和诺德制药有限公司，诺华制药KK，武田制药有限公司，三菱田边公司和礼来日本KK获得了荣誉。

        IDF 2019年大会:国际糖尿病联合会:辩论于2019年12月6日提交。

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        来源：Medscape

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