尽管黑人的哮喘负担更重，也更虚弱，但从历史上看，黑人在哮喘试验中的代表性一直不足，这些试验主要是在白人中进行的，很少考虑遗传祖先。治疗指南主要基于白人的结果。

        现在，来自“美国黑人对哮喘药物的最佳反应”(BARD)试验的研究表明，一些黑人儿童对治疗升级的反应与其他群体非常不同——在某种程度上，这可能会改变临床实践，并可能降低药物成本。

        与黑人青少年和成人以及任何年龄的白人相比，一些黑人儿童通过加强糖皮质激素治疗比增加长效-肾上腺素能受体激动剂(LABA)治疗更好地控制哮喘，后者是控制不良哮喘的通常的一线加强建议。

        结果这些儿童与以前对白人儿童的研究有所不同。“这些发现表明，数据不能从涉及混合人群的临床试验中推断出特定的亚群，包括不同年龄和种族的亚群，”资深作者、医学博士迈克尔·e·韦克斯勒(Michael E. Wechsler)及其同事写道。

        在两个平行研究9月25日在线发表在《新英格兰医学杂志》上,研究人员惊奇地发现,46%的5到11岁的儿童来说,至少有一个祖父母确认为黑色改进使用高剂量吸入糖皮质激素,而不是一个附加的腊八。

升压治疗比较

        这两项平行、前瞻性、随机、双盲试验于2014年1月至2016年3月在美国9个中心进行。一项研究纳入了280名5至11岁的儿童(平均8.5岁);第二组纳入294例患者，年龄12岁及以上(平均总年龄37.3岁)。为了有资格参加试验，患者必须至少有一位被认定为黑人的祖父母。

        儿童试验的主要参与者为男性(60.7%)，而青少年/成人试验的主要参与者为女性(67.7%)。非洲血统的中位数百分比在儿童中是81%，在青少年和成人中是82.1%。

        病人在两个试验中,症状控制不足与低剂量吸入糖皮质激素治疗(fluticasone 50μg一天两次在儿童和100年μg青年和成年人一天两次)。

        儿童试验比较了以下每天两次的治疗方案的疗效:

        两倍剂量的丙酸- 100μg每天两次

        两倍剂量的fluticasoneμg 100 + 50μg腊八氟替卡松加沙美特罗

        4倍剂量的fluticasone 250μg

        4倍剂量的fluticasone 250μg + 50μg氟替卡松加沙美特罗

        青少年/成人试验比较了这些每天两次的方案:

        添加氟替卡松加沙美特罗在50μg基线每天fluticasone 100μg

        fluticasone增加2.5倍至250μg

        4倍剂量的fluticasone 500μg

        fluticasone增加2.5倍至250μg + 50μg氟替卡松加沙美特罗

        在56周的试验中，每个治疗周期持续14周。终点包括哮喘加重、哮喘控制天数和肺功能。

        当韦氏的小组比较4倍剂量的fluticasone fluticasone氟替卡松加沙美特罗+双剂量,他们找到了一个优越的反应与5倍fluticasone儿童集团46%的股权,但也是一个优越的响应与两倍剂量的46%的孩子fluticasone +添加氟替卡松加沙美特罗(P = 0)。

        “如果我们只是增加糖皮质激素的剂量，治疗可能会更便宜，更容易获得，而不是用LABA进行一线治疗。”这可能会对治疗产生立竿见影的效果。

        然而，在青少年和成年人中，增加LABA比增加吸入糖皮质激素的剂量更有可能产生更好的反应，这是在以前的试验中看到的，主要是白人登记。

        作者发现在肺炎和呼吸道感染的发生率上组间没有显著差异。然而，8岁以下的儿童在吸入糖皮质激素的剂量增加时，尿皮质醇与肌酐的比值下降。伊斯雷尔说:“就副作用而言，这可能是重大的。”

        没有显著的相互作用出现在非洲血统的百分比和主要的综合结果或任何单独的结果。

        年幼儿童差异反应背后的机制尚不清楚，“但在不同的年龄或环境因素下，可能会有不同的基因表达，导致年龄差异，”韦氏说。“此外，儿童哮喘的病理生理学可能与成年人不同，黑人儿童与黑人成年人也不同。”

        虽然这项研究评估了非洲祖先的遗传标记，但它没有仔细分析具体的遗传因素或生物标志物预测治疗反应。韦赫斯勒说，现在正在进行通过响应来确定子群体的基因图谱绘制。

        威克斯勒指出，在这两组中，驱动这些差异的社会经济因素对于儿童、青少年和成年人可能是相似的。他说，虽然社会经济因素确实影响健康，但“当研究对社会经济状况进行校正时，他们仍然发现黑人和非黑人的反应有所不同。”

        密苏里州堪萨斯城儿童医院(Mercy Children’s Hospital)的过敏症专科医师/免疫学家、医学博士布里奇特·l·琼斯(Bridgette L. Jones)对这项研究提出了自己的观点。在她看来，诸如健康的社会决定因素(例如种族主义)等外部因素可能导致影响疾病表型和治疗反应的生物学变化。

        但补充说克里斯蒂Sadreameli,医学博士,英里,儿科助理教授和约翰霍普金斯大学医学院的儿科治疗在巴尔的摩,马里兰州,”[一]虽然市中心的住所,贫穷和环境因素如室内暴露在老鼠是危险因素,我们知道影响一些黑人孩子,这些因素不完全解释哮喘严重程度的差异和风险。”

        根据Sadreameli的说法，他没有参与目前的研究，这些数据加强了关于儿童，特别是黑人儿童的差异反应的已知情况。“这些数据并不令人意外，我们确实在实践中看到了这一点，”她说。“这项研究增加了这样一个原则，即我们应该为我们的病人考虑不同的治疗方法，并在病人没有反应时做出改变。”

        琼斯强调，有必要开展新的、包容性的临床试验和转化研究，以解决那些受到疾病严重影响的人。她说:“虽然还需要进行进一步的研究来证实这些发现，但在治疗儿童和青少年哮喘时，应该考虑这些数据。”

        根据Israel的说法，下一步的逻辑是对更多的黑人患者进行更简单、更直接的治疗研究。韦氏补充道:“由于对黑人患者使用沙美特罗的安全性存在一些担忧，所以也应该在更大的群体中进行测试。”

        研究结果的主要信息是，治疗建议不能自动地从一个人群推断到另一个人群。伊斯雷尔说:“当我们制定指导方针时，我们需要考虑到不同的人群，并确保指导方针针对受影响最严重的人群进行微调。”“根据我们的发现，我们需要重新审视什么是附加治疗哮喘的最佳实践是不受控制的。”

        琼斯补充道:“我们可能每天在这些儿童身上使用对他们来说不是最有效的药物，或者根本没有效果。为了所有的孩子，我们必须做得更好。”

        这项研究由国家心肺血液研究所资助。韦氏已经报告了与多家公司的关系，包括阿斯利康、Equillium、Genentech、葛兰素史克、迈兰、诺华、Regeneron、resTORbio、赛诺菲、Genzyme等。几位合著者还披露了与行业的各种关系。评论员琼斯和萨德利阿梅里没有透露任何相关的财务关系。

        《医学英语》于2019年9月25日在线出版。摘要

        来源：Medscape

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