巴黎——欧洲心脏病学会(ESC)最新的急性肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞(PE)指南没有从2014年的迭代中彻底改变，而是专注于提供更精确和具体的建议，从PE诊断和风险分层到长期护理。

        “在之前的指南中，我们有更惊人的消息，如果你愿意的话，因为所有的DOACs(直接口服抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂)的引入，但是，当然，很多与这些药物相关的建议当时还不是很成熟。现在我们能做的是解决特定的问题和情况，脆弱的病人群体;因此，我们相信这些指南针对的是医生们更真实的需求。”指南工作组主席、德国美因茨约翰内斯古登堡大学医学博士Stavros Konstantinides告诉theheart.org | Medscape Cardiology。

        该指南是与欧洲呼吸学会(European Respiratory Society)合作制定的，在ESC 2019年大会上公布，并同时发表在《欧洲心脏杂志》(European Heart Journal)上。

        新指南对血流动力学不稳定性提供了更明确的定义，包括至少一次需要心肺复苏的心脏骤停、阻塞性休克和持续降压超过15分钟，且不是由新发心律失常、低血容量或脓毒症引起。对于这些高危患者，建议床边经食管超声心动图检查。

        对于没有血流动力学不稳定的可疑PE，诊断策略基于临床概率，使用临床判断或验证的预测规则。对于那些低或中等临床概率或不太可能发生PE的患者，应首先进行d -二聚体试验，最好是高敏感性试验。如果d -二聚体呈阴性，则不需要治疗;如果呈阳性，应进行ct肺血管造影(CTPA)。临床可能性高或PE可能的患者应直接转介CTPA。

        值得注意的是，指南现在倾向于使用血清d -二聚体截止水平，并根据年龄和PE的临床概率进行调整，作为标准固定截止水平的替代。该文件指出，使用推荐的PE诊断算法，包括d -二聚体测试，可能有助于避免“不必要的、昂贵的、潜在有害的成像测试和电离辐射”。

可能的回退

        康斯坦丁尼德斯说:“一个一直颇有争议的领域”是，他们现在建议寻找右心室功能障碍，即使是那些根据临床评分显示病情稳定、风险较低的病人。“在之前的指南中并没有像这样强调这一点，当然，一些非心脏病内科医生可能会做出反应，说这将是太多的工作。我们在指导方针中解释了为什么它不重要，为什么我们认为它很重要，但我们可能需要对此进行一些讨论。”

        IIa类建议指出，在低肺栓塞严重程度指数(PESI)或简化的PESI为0时，应考虑通过影像学或实验室生物标志物对右心室进行评估。

        第二个区域潜在的争议是,新文档加强其指导关于家庭治疗PE,精心挑选的推荐类活动花絮,低风险的患者应考虑早期放电和家庭治疗只要住院病人没有其他原因,家庭和社会支持,容易获得医疗保健。

        康斯坦丁尼德斯说:“在美国，这很常见，在加拿大，这是绝大多数人的规则。但在欧洲，有些国家，比如荷兰，病人可能要在医院里呆上10天。”“所以这不仅仅是一个医学问题;这也是一个社会问题，或者说是卫生系统所能提供的政治方面的问题。

        “为58个国家提出建议是非常困难的，”他说。“对一些人来说，这太大胆了;对其他人来说，这太保守了。所以我们可以进行一些讨论。”

Extended anti

        指南中新的一点是，对于没有禁忌症的患者，DOACs目前是首选的一线治疗方案，而不是传统的低分子量肝素(LMWH)-维生素K拮抗剂方案。

        该指南还包括一种诊断和管理孕期PE的全新算法，值得注意的是，该算法具有III类建议，不建议在孕期或哺乳期使用DOACs。对于大多数没有血流动力学不稳定(I类)的孕妇来说，基于早期妊娠体重的治疗性固定剂量低分子肝素是PE的推荐治疗方法。但是，不推荐在硬膜外导管取出后4小时内使用低分子肝素(III类)。

        康斯坦丁尼德斯指出，新指南中最大的变化之一是根据复发风险，将PE术后抗凝治疗从至少3个月延长到最长的使用寿命。建议的后体育护理策略包括三项新第一类建议:

        急性PE术后3 ~ 6个月常规临床评估

整合了PE后患者护理模式，确保从医院到社区护理的最佳过渡

转诊的患者症状不匹配灌注缺陷ventilation-perfusion扫描超出3个月后急性PE肺动脉高压/慢性血栓栓塞(肺动脉)高血压专家中心,考虑到超声心动图结果后,利钠肽水平,和/或心肺运动试验

最后，2019年指南为在不断增长的癌症癌症癌症癌症患者中管理PE提供了具体的建议。康斯坦丁尼德斯说，他们还可以在一个口袋指南应用程序中使用超过145种交互工具、算法、计算器、图表和分数。

        康斯坦丁尼德斯报告称，第一制药三共(Daiichi Sankyo)、辉瑞(Pfizer)、拜耳医疗(Bayer Healthcare)、百达生物相容(BTG Biocompatibles Group UK)和默克夏普公司(Merck Sharp &)都向他收取了个人费用Dohme;以及博林格殷格翰、拜耳、默克夏普公司的研究基金Dohme, Daiichi Sankyo，和Actelion。

        2019年欧洲心脏病学会(ESC)大会。2019年9月3日上映。

        《心》杂志于2019年8月31日在网上出版。全文

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        来源：Medscape

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