最新发表的研究结果表明，注射PCSK9抑制剂alirocumab (Praluent, Sanofi/Regeneron)对近期发生急性冠状动脉综合征(ACS)和未控制的“坏”低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(除了他汀类药物)患者(如果他们同时患有糖尿病)更具成本效益。

        该研究结果来自奥德赛结果试验的预先指定分析，发表在7月1日的《柳叶刀糖尿病&》杂志网络版上内分泌学，主要作者Kausik K. Ray，医学博士，MBChB，帝国理工学院，伦敦，英国。

        当Ray在2018年美国糖尿病协会(ADA)科学会议上首次报告分析结果时，注射药物的成本是一个主要问题，因为当时美国一年的供应量是14000美元。

        然而，alirocumab和它的竞争对手PCSK9抑制剂evolocumab (Repatha, Amgen)现在每年的花费都在5800美元左右，粗略估计，这意味着在两年内预防一个事件的年成本仍在12.5万美元左右。

        医学博士、德克萨斯达拉斯德克萨斯大学西南医学中心预防心脏病项目主任阿米特·赫拉(Amit Khera)解释说，尽管费用昂贵，但某些合适的候选人可以获得保险。赫拉没有参与这项研究。

        同时也是美国预防心脏病学会主席的Khera补充说，目前的研究结果“提醒我们，患有ACS的糖尿病患者”是一个高风险群体，他们有“双重打击”，这使得他们中的一些人适合使用PCSK9抑制剂更积极地降低LDL-C。

先用他汀类药物，然后是依西替米贝?或PSCK9抑制剂在少数

        南非约翰内斯堡威特沃特斯兰德大学(University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa)医学系内分泌和代谢学系的Frederick J. Raal博士和Farzahna Mohamed, MB，也同意这项研究支持在ACS和糖尿病患者中使用PCSK9抑制剂积极降低LDL-C。

        在随后的一篇社论中，他们写道:“分析表明，在我们等待研究结果的同时……新代理(一类等icosapent乙,bempedoic酸,和angiopoietin-like 3抑制剂),我们应该致力于减少糖尿病患者的低密度积极,因为他们绝对心血管(CV)风险很高,似乎没有一个阈值低于低密度的降低与进一步的简历没有联系的好处。”

        一线治疗仍然是一种高强度的他汀类药物，如有必要，还可加用依折麦布。

        在此之后，“对他汀类药物耐受的患者、现有治疗不能达到最佳LDL-C浓度的患者，或尽管有这种治疗，但进展性动脉粥样硬化患者，应考虑使用PCSK9抑制剂。”

        Khera同意“(从这项研究中)得出的结论是，我们绝对应该积极地瞄准”ACS和糖尿病患者以及无控制LDL-C的低LDL-C。

        他说，如果这些患者已经在服用最大强度的他汀类药物，而且他们的LDL-C仍然高于目标水平，那么这项研究支持开始额外的降脂治疗。

        他解释说，尽管美国的指南建议在服用他汀类药物后再服用依泽替米，但指南是在PCSK9药物更贵、注射降脂疗法是新的时候制定的，而且没有太多数据支持。

        不过，对大多数患者来说，先使用依折麦布是合理的。

        但是，“你知道，服用依折麦布后，你的LDL会有一个非常小的降低——只有20%——而且有些病人永远不会达到一个合理的LDL目标，”Khera观察到。

        “那么，LDL-C越高，就像那些家族性高胆固醇血症患者一样，或许就越有理由首先使用PCSK9抑制剂?”“他们不太可能有足够的LDL-C降低与依折麦布单独。在我看来，这是合理的PCSK9抑制剂后，首先启动他汀类药物，以不延长时间，使LDL-C下降。”

        “这将适用于一小部分人，而且超出了准则，”赫拉承认。

        他补充说，在他看来，指南一般集中于大多数依折麦布就足够的个体。

糖尿病患者发生CV事件的风险加倍

        在奥德赛的结果,几乎有19000患者在maximal-intensity ACS在过去的一年,他汀类药物和最佳药物治疗被随机分配到一个alirocumab注入75毫克每2周,如果增加到150毫克的低密度目标0.65 - -1.30更易/L (25 - 50 mg /dL)没有达到,或者安慰剂。

        目前的预先指定分析按基线血糖状况将患者分层。在研究对象中，糖尿病患者5444例(28.8%)(绝大多数为2型糖尿病2型糖尿病2型糖尿病2型糖尿病)，糖尿病前期患者8246例(43.6%)，血糖正常者5234例(27.7%)。

        2.8年后，16.4%的糖尿病患者、9.2%的糖尿病前期患者和8.5%的正常血糖患者发生了CV事件。

        研究人员观察到，当队列按糖代谢状态分层时，使用alirocumab观察到的CV事件的相对风险降低并无差异，但由于糖尿病患者的绝对风险更高，这一组的绝对风险降低更大。

        在2.8年的随访中，需要治疗以预防一个CV事件的人数为糖尿病患者43人，而非糖尿病患者82人。

        “降低胆固醇的注射，如阿利罗库马，是有效的，但它们是昂贵的，”Ray在帝国理工学院的新闻发布会上说。“因此，我们需要考虑把目标对准那些将产生最大影响的地区。糖尿病患者约占所有心脏病发作的三分之一，这些患者患心脏病的风险大约是非糖尿病患者的两倍。”

只有一小部分研究队列接受了Ezetimibe

        在他们的社论中，Raal和Mohamed指出，“旨在治疗糖尿病血脂异常的其他成分，如高甘油三酯血症和低HDL-C的治疗研究迄今为止令人失望。”

        他们指出，新的纤维蛋白正在开发中，大型的全球CV结果研究“正在评估培马非布拉特是否能降低糖尿病高危患者患心血管疾病的风险。”然而，他们强调，由于这些药物的CV益处“尚未得到证实，目前不应考虑将它们用于糖尿病血脂异常的治疗。”

        Khera说，重要的不是血液中的脂质参数;药物或疗法已经证明可以降低风险。”

        他说:“我们从还原- it试验中确实得到了相当好的二十碳五烯酸乙酯的数据，所以这肯定是我们都在考虑的事情。”“我们现在知道，他汀类药物、依折麦布和pcsk9抑制剂降低了”CV事件的风险。

        尽管最近的一项研究发现，糖尿病患者低LDL-C水平与糖尿病神经病变风险增加有关，Khera指出，这是一项有很多混杂因素的观察性研究。

        “我不会说[依折麦布或PCSK9抑制剂]比另一种更好，”他总结道。“这两种药物似乎都对糖尿病患者有更好的疗效。”

        Raal和Mohamed确实指出了奥德赛结果研究的一个局限性——尽管大多数参与者都在接受高强度的他汀类药物治疗，“只有一小部分人在服用依折麦布。”

        这项研究由赛诺菲和Regeneron资助。Khera是德克萨斯大学西南分校奥德赛研究中心的首席研究员，但在2016年4月，他把研究报告交给了一位同事，因为他当时正在撰写一份指南。Raal已经收到了来自Amgen、Regeneron、赛诺菲和医药公司的研究资助、酬金、专业投入和讲座的咨询费。穆罕默德没有报告任何相关的财务关系。Ray曾报告从AbbVie、阿斯利康、Medco、Resverlogix、Akcea、Boehringer Ingelheim、Novo Nordisk、Takeda、Kowa、Algorithm、Cipla、Cerenis、Dr Reddy’s、礼来、拜耳和Zuellig Pharma收取个人费用;以及安进(Amgen)、赛诺菲(Sanofi)、Regeneron、MSD和辉瑞(Pfizer)的研究资助和个人费用。文章中列出了对其他作者的披露。

        柳叶刀糖尿病,性。2019年7月1日在网上发布。抽象的,编辑

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        来源：Medscape

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