对于社区获得性肺炎(CAP)住院患者来说，抗生素治疗越多并不越好。事实上，一项研究表明，情况可能更糟。

        密歇根大学安娜堡分校(University of Michigan Health System, Ann Arbor)医学助理教授瓦莱丽·m·沃恩(Valerie M. Vaughn)和同事们利用一个由43家医院组成的质量改善联盟的数据，评估了2017年至2018年治疗近6500名成年社区获得性肺炎患者的抗生素处方。

        超过三分之二的患者接受了超过必要时间的抗生素疗程。作者在7月8日发表于《内科医学年鉴》(Annals of Internal Medicine)网络版的一篇文章中指出，通常与出院后口服降序疗法相关的较长疗程并没有改善患者的预后，但确实增加了发生抗生素相关不良事件的风险。

        出院时开的抗生素占抗生素总天数的近一半(49.5%)，几乎占过量抗生素总天数的全部(93.2%)。研究人员写道，几乎所有的过量治疗都是由出院时开的抗生素引起的，“这凸显了‘出院管理’或协调干预措施以改善出院时开的抗生素处方的迫切而未得到满足的需求”。值得注意的是，只有18%的患者在出院后接受了0天或1天的抗生素治疗，尽管预期为61.6%。相反，由于44.7%的患者在出院后接受了完整的抗生素疗程(5天、7天或10天)，生物钟似乎重新启动了。”

        研究人员根据国家指南对足够的抗生素治疗进行评估，该指南根据肺炎分类、机体和临床稳定时间推荐抗生素治疗时间。根据这些标准，CAP患者的预期抗生素持续时间至少为5天(如果达到临床稳定的时间更长，则更长)。作者指出，与卫生保健相关的肺炎(HCAP)、金黄色葡萄球菌或非发酵的革兰氏阴性杆菌患者的预期治疗时间至少为7天。

        在纳入分析的6481例(中位年龄70.2岁)患者中，CAP为4747例，HCAP为1734例。超过一半(57.4%)的患者患有重症肺炎，26.4%和7.5%的患者同时患有慢性阻塞性肺病或充血性心力衰竭。

        在治疗时间方面，67.8%的患者过量使用抗生素，其中CAP患者占71.8%，HCAP患者占56.6%。CAP组和HCAP组抗生素治疗时间中位数分别为8天和9天，超过治疗时间中位数分别为2天和1天。作者写道:“每1000名肺炎住院患者中，就有2526天需要额外的治疗。”

        过量的治疗时间与先前研究的观察结果一致，并不能用临床稳定性或疾病严重程度的差异来解释。“事实上，大多数CAP患者(86.7%)病情迅速稳定，因此可以接受5天的治疗，但只有不到24.7%的患者接受了5天(±1)的治疗，”作者指出。

        此外，考虑到提供方对CAP和HCAP的治疗时间似乎与抗生素的使用时间相似，将CAP误诊为HCAP并不能解释CAP患者治疗时间过长的原因。“提供者可能不会区分CAP和HCAP，因为国家正在远离后者，或者在护理点的风险分层很困难，”作者建议。

        在一项研究与治疗时间过长的相关特征的分析中，产生痰的患者使用抗生素疗程长于所需疗程的可能性高出7%(比率为1.07;95%置信区间[CI]， 1.02 - 1.13)。多变量分析与呼吸培养或非培养诊断试验、较长的住院时间、前90天高风险抗生素使用、以及较高的过度治疗率CAP有关。出院时没有记录的总治疗时间也与过度治疗有关。

        作者写道:“目前还不清楚，拥有较好记录的医院是否更有可能对患者进行适当治疗(例如，由于管理措施)，或者记录本身是否会引发一个有意识的时刻，从而缩短治疗时间。”“无论如何，文件管理是核心管理策略，医院应该努力改进它，尤其是在出院时。”

        学术医院的过度治疗率也较低，研究人员表示，这一发现值得进一步探索。他们假设:“学术医院在管理方面有更多的机构支持，并遵循更多美国疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention，简称cdc)的建议，这或许可以解释这种差异。”然而，他们指出，抗生素管理干预措施的不同与治疗时间有关，可能会导致医院之间的差异。

        在调整后的分析中，过度的治疗时间并没有提高30天死亡率、再入院率或急诊就诊率，但确实增加了与抗生素治疗相关的不良事件的可能性。在出院后1个月通过电话联系的患者中，每多接受一天的治疗，患者报告的不良事件的发生率就增加5% (CI, 2% - 8%)。最常见的不良事件是腹泻、胃肠道不适和粘膜念珠菌病。

        作者写道:“越来越多的文献表明，短期治疗肺炎是安全的，更长时间的治疗不仅没有必要，而且可能有害。”“因此，减少过度的治疗时间应该是全国抗生素管理的首要任务。”

        作者解释说，研究结果具有研究和政策意义。他们指出:“具体地说，CAP和HCAP指南的下一次迭代应该明确建议(而不是暗示)提供者规定最短的有效持续时间，类似于医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎指南中的建议。”

        鉴于尽管各国都在努力控制过量抗生素的使用，但过量抗生素的处方仍在继续，“未来的改进可能会更有效，方法是关注出院管理，包括出院时的抗生素记录，以及过度使用率高的患者，如CAP患者，”作者建议。他们还提倡将出院时开出的抗生素纳入国家使用指标。

        承认“改变是可怕的，医学是一个保守的职业，”一篇社论的作者强调，“我们必须克服惯性和传统，在获得令人信服的证据时改变实践。”

        这样做是必要的为了“不辜负我们的期望,我们的病人,我们已经对彼此,”布拉德Spellberg写,医学博士,南加州大学的医疗中心在洛杉矶,和路易·b·赖斯,医学博士,沃伦Alpert医学院的首府普罗维登斯的布朗大学的罗德岛。

        “经过几十次(随机对照试验)，距离最初呼吁转向短期治疗已经过去了10多年，现在是时候对已经研究过的疾病进行临床实践，并采用‘越短越好’的咒语了。”

        社论作者写道，目前的研究结果为这一信条增添了分量。他们说:“累积的证据表明，每天接受抗生素治疗，除了第一次治疗外，对临床治疗的额外好处越来越少，而副作用、重复感染和选择抗生素耐药性等形式的伤害负担却在增加。”“问题是，这两种相互竞争的趋势在哪里交叉，导致持续的天平偏向于弊大于利?”对于社区获得性肺炎，数据显示，大多数患者在治疗3至5天左右就会受到净伤害。”

        面对短期抗生素治疗的持续使用不足，社论作者强调，“是时候让监管机构、付费者和专业团体与压倒性的数据保持一致，并协助将实践模式转变为短期治疗。”

        作为BCBSM价值伙伴关系项目的一部分，密歇根蓝十字蓝盾(BCBSM)和蓝色护理网络为密歇根医院药物安全联盟提供支持。多位研究合作者报告说，他们在研究过程中获得了支持;详见研究披露。赖斯报告了与Zavante制药公司和Macrolide的关系，在提交的工作之外。Spellberg报告了与Alexion、Paratek、mdx、Acurx、Shionogi和Merck的关系，以及提交的工作之外Motif、BioAIM、Mycomed和ExBaq的其他支持。

        《Ann Intern Med》于2019年7月8日在网上出版。抽象的,编辑

        来源：Medscape

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