摘要
患者18岁，男。因突然出现右侧胸痛并伴有呼吸困难及晕厥急诊入院。神志清醒，呼吸窘迫，无发热，血压：95/66mmHg，心率：121次/分，呼吸：38次/分，给患者予4L氧气吸入，血氧饱和度从88%升到98%。听诊：心音正常，无明显杂音。心电图如图1所示。肌钙蛋白I为0.39ng/mL(…
病例介绍
患者18岁，男。因突然出现右侧胸痛并伴有呼吸困难及晕厥急诊入院。神志清醒，呼吸窘迫，无发热，血压：95/66mmHg，心率：121次/分，呼吸：38次/分，给患者予4L氧气吸入，血氧饱和度从88%升到98%。听诊：心音正常，无明显杂音。心电图如图1所示。肌钙蛋白I为0.39 ng/mL (正常<0.08 ng/mL)。
图1
进一步X线胸片检查：胸片显示右侧大面积气胸，右肺萎陷，纵膈向左侧偏移（图2）。
图2
放置胸导管进行穿刺减压，患者右肺扩张（图3），血流动力学改善。
图3
重新检查心电图显示ST段抬高已经改善（如图4）。
图4
超声心动显示射血分数正常、室壁运动正常，无心包积液。
讨论
该患者在最初的心电图显示II、III、aVF导联ST段抬高，而I、aVL导联ST段压低，因此很有可能是发生了继发性ST段抬高性心肌梗死。冠状动脉粥样硬化在年轻人及健康人群中是很罕见的。因此，在进行心脏导管检查或溶栓治疗之前，应排除紧急心脏导管、溶栓治疗等。X线检查一种快速、便捷有助于诊断方法。
该病例中，患者右侧胸痛、呼吸困难、空气吸入量减少以及晕厥，提示患者可能有气胸的发生。关于ST段抬高的原因存在很多理论假设，但机制尚不完全清楚。有研究发现，胸外按压、气胸及食管裂孔疝等也可引起缺血性ST段抬高。缺血也可能是心脏扭转位移肺血管阻力增加而右心室压力超负荷引起的，甚至是心脏扭转直接造成冠脉缺血。气胸导致的冠脉血流量减少可导致低血压、静脉回流减少、心肌缺血等，这些都可以引起心电图相关改变。
ST段抬高的鉴别诊断包括ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉痉挛、应激性心肌病、主动脉夹层延伸到冠状动脉、急性心包炎、心肌炎、J点抬高、Brugada综合征、肺栓塞以及各种束支阻滞等。
本病例中，如果患者是应激性心肌病，超声心动图通常出现心尖球囊样扩张，同时还有射血分数降低，但很明显，这位患者没有；如果是主动脉夹层，则会出现主动脉瓣反流杂音，并且双侧脉搏和血压不等，胸部X线显示宽纵膈，血管造影可以进行诊断。肺栓塞也是有可能的，但是在溶栓前，需进行血管造影。
病例启示
张力性气胸是可以出现ST段抬高样的心电图改变的，临床中需结合临床表现仔细鉴别。
