肺炎是不是一定要用激素？病例一患者女性，45岁，因“反复咳嗽咳痰1月”入院

        胸部CT可以看到支气管充气征，首先考虑大叶性肺炎可能，排除其他因素考虑COP隐源性机化性肺炎。

        患者入院后我们进行了肺泡灌洗，将灌洗液做了乳胶凝集试验，阳性，180，是一个隐球菌肺病，所以这是一个隐球菌肺病的患者。

        治疗：予以抗隐球菌药物。

        一个月之后，病灶基本上吸收，留有一点点小的渗出，有肺炎遗留的痕迹。

        然而这个患者从始至终，这一个月期间一次激素都没有用过，只针对隐球菌进行治疗，经过一个月的治疗之后，病灶基本上都吸收了。

        所以，找到致病菌，选用适合的抗生素，在肺炎中的重要性不言而喻。

        肺炎真的只是肺炎么？病例二患者女性，31岁，因“发热50余天，咳嗽咳痰1周”入院。

        1月前有国外旅游史。入院前1周胸部CT显示：两肺有小的斑点影和小结节。

        入院后CT显示，这个患者双肺的病灶明显增多，病灶周围出现明显晕征，病灶进展迅速。

        结合患者有两个主要症状，发热以及全血细胞在明显下降。肺泡灌洗后，结果提示疱疹（Epstein-Barr，EB）病毒阳性。紧接着对该患者进行了骨穿，骨髓象见到了嗜血细胞，考虑诊断：嗜血细胞综合征。

        看到嗜血细胞有联想到骨髓恶性肿瘤的可能性，我们迅速为患者安排做了PET-CT，发现全身多发转移灶，请血液科会诊，考虑为淋巴系统恶性肿瘤。

        所以这个“肺炎”患者其实是一个嗜血细胞综合征，血液系统淋巴瘤可能的患者。

        有时候，可以让肺炎飞一会病例三患者男性，31岁，因“高热4天”入院

        有国外旅游史。患者精神状态差，入院后完善检查肌酶六万多，相关检查后确认是腺病毒肺炎，在抗腺病毒治疗之后，病灶明显吸收。

        但是接下来，患者合并了肺炎克雷伯细菌感染，我们及时修正方案针对肺炎克雷伯又进行了积极的抗细菌治疗。在治疗3个月后，在右肺中叶形成了一个星月形的小空洞。

        这个时候我们怀疑会不会有其他问题，比如真菌感染，怎么办？是不是要再次修改治疗方案？但我们没有盲目增加抗生素，而是继续积极寻找病原体，做了肺穿刺检查，病理结果显示是坏死炎性组织及炎细胞，不需要更改方案。

        患者出院后，每个月门诊随访，又过了3个月，病灶吸收了很多，遗留下来中间一点小小的空洞，考虑已经形成肺脓肿。原则上肺脓肿3个月了，可能需要开刀治疗。

        但结合患者自身情况：患者年轻，免疫力逐步增强，自身情况恢复较快。我们决定让患者休息，停药观察，定期随访。又过了3个月以后，发现病灶基本上完全吸收了。

        对于病因明确的肺炎，也许我们可以不要着急去做一些事情，可以让肺炎“飞”一会儿。

        哪些肺炎特别顽固？

        首先我们了解几个概念，哪些肺炎可以算得上“顽固”肺炎。

        顽固肺炎

        无反应性肺炎：

        指抗生素治疗后，体温持续大于38℃和（或）乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状持续存在。无反应肺炎的评价主要以给予足够的抗生素治疗3天后的临床症状作为依据。

        进展性肺炎：

        指治疗72小时后出现急性呼吸衰竭需要机械通气和/或出现败血症休克。或治疗24小时后临床恶化，影像学阴影增加50%。进展性肺炎主要以影像学评价依据。

        不吸收肺炎：

        指经过至少7天的抗菌治疗，咳嗽、咳痰、发热、白细胞（WBC）≥10×109及肺部阴影至少持续存在10天。或经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善或恶化，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。吸收延迟性肺炎：

        指经过至少10天足够抗菌治疗，肺部阴影12周没有吸收。

        遇到难吸收的肺炎怎么办？

        如果遇到了难吸收的肺炎，首先要明确是不是有无反应性肺炎的高危因素，再适时评价治疗反应，同时积极的寻找病因。

        寻找病原学证据的有效方式是做支气管镜或肺部穿刺，寻找病原学依据，最后通过病原来制定进一步诊疗方案。

        遇到难治性肺炎先考虑是感染性的疾病还是非感染性的疾病，如果是感染性疾病，首先要看是否为细菌性感染。

        临床常用的细菌感染生物标记物，主要有：

        WBC、红细胞沉降率（ESR）、内毒素、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等，它们提示细菌性肺炎。

        我们临床常说的感染三剑客：

        血清蛋白样淀粉A（SAA）、CRP、PCT。SAA提示病毒性，在病毒性感染中明显升高；CRP在细菌性的感染中会明显升高，在病毒性感染中不升高；PCT基本上提示细菌性感染，在病毒性感染中不升高。

        在临床上联合应用这三点。

        WBC和CRP都升高了提示细菌感染；

        WBC、CRP和SAA都升高提示病毒或细菌；

        WBC、CRP和PCT都升高，提示倾向于细菌感染，考虑全身性感染、脓毒症可能。

        如果初始治疗已经覆盖病原菌，就要考虑下一步因素，是不是药物相关性因素，血药浓度达不到治疗要求，也会影响肺炎的吸收；是不是有宿主相关因素，比如血糖控制不好，或者反复心衰，或是排痰不畅；是不是细菌相关性因素，是否有耐药菌的相关性感染问题。

        一张图掌握难吸收肺炎的治疗流程

        本文整理自同济大学附属上海市肺科医院梁硕老师的《遇到不吸收的肺炎怎么办?》

        梁硕，现任同济大学附属上海市肺科医院呼吸科副主任医师，硕士研究生导师。中华医学会教育委员会理论学组青年委员兼秘书，上海市药学会抗生素委员会青年委员，上海市医学会感染学组成员，CROTC成员。  专业方向：支气管扩张 肺部感、 慢阻肺、哮喘等。