在低风险白内障手术前的常规术前心电图心电图心电图心电图心电图心电图心电图中，出现了一些意想不到且意义不明的情况。一项针对376名医生的网络调查显示，在这种涉及偶然检测结果的情况下，许多美国医生感到有必要进行下游检测/治疗级联，即使这种昂贵的随访在临床上没有必要。

        该研究的主要作者、哈佛医学院(Harvard Medical School)内科医生、马萨诸塞州波士顿布里格姆女子医院(Brigham and Women’s Hospital)的医学博士、公共卫生硕士伊沙尼·冈古里(Ishani Ganguli)及其同事表示，一个解决方案可能是改变医生执业社区的规范。

        在决定是否采取后续措施时，57.6%的受访者表示，他们会优先考虑专家的建议，而不是目前的临床指南。在缺乏指导性证据的情况下，62.4%的人将进行进一步的测试。

        “总的来说，我们的研究结果表明，有必要在整个培训和实践过程中，以及同行的支持机制中，激发成本意识、务实的决策，尤其是在一起医疗事故之后，”冈古里和合作者在7月25日发表在《普通内科医学杂志》(Journal of General Internal Medicine)网络版上的一篇文章中写道。

        她的研究小组最近进行的一项研究表明，白内障手术术前心电图检查后的护理级联虽然不常见，但费用昂贵，可以作为节约成本的干预目标。在最近的另一项关于医生在提供浪费医疗服务方面的差异的分析中，低价值服务的年平均比率为每100名医疗保险受益人中有33.1人;不同地区和组织之间存在着相当大的差异。

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        从2019年1月22日到3月2日，调查人员随机抽取了从事普通门诊医学的美国医师学会成员进行调查;44.7%的初始样本有反应。主要结果是，当指南不建议进行进一步检测，但专家建议进行进一步检测或缺乏指南证据时，医生决定对具有不确定意义的偶然发现进行进一步评估。

        受访者被要求根据两种临床情况来决定行动方案，这两种情况涉及即将接受膝关节手术的健康患者。在第一个小图中，一名60岁的男子正在接受常规的术前胸部x光检查，显示肺部结节。CT扫描证实存在5毫米肿块。放射学报告建议在6到12个月内进行一次CT扫描，而弗莱施纳协会的建议则没有对结节小于6毫米的低风险患者采取进一步的行动。

        当被问及下一步该怎么做时，37.3%的受访者表示会重复CT扫描;41.7%的人表示不会采取进一步行动。另有17.3%的人表示，他们会在咨询放射科医生、肺科医生或胸外科医生等专家后做出决定。

        在第二个小插曲中，一名30岁的妇女接受常规的术前全血计数，这是正常的，除了血红蛋白和红细胞压积水平略低，这可能与她的月经周期有关。

        在回答这个小插曲时，41.7%的参与者说他们将在1到4周内要求重复一次完整的血液计数;20.7%的人会要求进行进一步的测试，如粪便愈创木酚和铁的研究;37.5%不会采取进一步措施。

        北卡罗莱纳州达勒姆市杜克大学(Duke University)医学行为与决策科学中心(Center for Behavioral and Decision Sciences in Medicine)主任、医学博士彼得·A·乌贝尔(Peter A. Ubel)说:“当被告知不要做某事时，会有数量惊人的医生转而做相反的事情，这令人担忧。”他没有参与调查。

        调查还要求医生回忆他们最近在现实生活中经历的护理级联;在376名受访者中，有364人表示，他们曾亲自寻求一项偶然发现。其中58.6%的人表示，他们这么做是因为这“在临床上似乎很重要”。其余41.4%中，最常见的随访原因(并非相互排斥)是实践或社区规范(49.7%)、对诉讼的担忧(35.7%)、另一位医生的建议(26.0%)和病人的要求(24.2%)。

        可以理解的是，经历过医疗事故诉讼的医生出于对再次被起诉的担忧，更有可能进行后续检测(44.3%对27.6%;P = .002)。Ganguli说，同行支持小组的讨论或咨询可能会帮助面临这一潜在创伤事件的医生。

        研究人员评估了对不同医生特征的偶然发现的追求。他们发现，接受过美国培训的医生和那些成本意识较低的医生，更有可能采取指南不推荐的后续行动。研究人员说，这可能反映了在拥有更多资源的环境中获得的价值观和培训。

        诸如医生年龄、性别、城市与农村实践、患者教育水平和地理区域等因素没有预测影响。作者写道:“缺乏其他重要的预测因素反映了基于索赔的低价值护理研究，并指出了一些不可测量的特征，如医生的统计知识或他们与放射科医生的工作关系，这些可能会得到进一步的探索。”

        他说:“对于做这种手术的医生，没有很多简单的答案。”考虑到医学界对减少浪费、低价值检测的担忧，“有必要不仅对长期行医的老年医生进行教育，而且对年轻医生进行培训，让他们知道什么随访最有可能让患者受益。”

        库尔格伦也对此很感兴趣，但他对医生的数量并不感到惊讶，这些医生似乎对同事的专家意见和专业协会指南都抱有同样的信心。这种脱节可能由一系列因素造成。首先，指导方针的效果可能需要很长时间才能感受到，而且指导方针并不总是像预期的那样有效。”“有时候，你认识的同一家医疗机构的专家的专业知识和建议可能比指南更有分量，更可信。”

        库尔格伦说，最终，医生订购更多检查的动机“来自一个非常好的地方”。我们在训练中培养出一种本能，尽我们所能帮助病人并解释任何异常。但有时我们需要抑制这种本能。”

        冈古里补充说:“医生们觉得有必要进行后续治疗。无论年龄大小，所有的临床医生都感受到了这种压力。我们得到的信息是，我们需要更好的工具来帮助指导后续行动的决策。”

        这项研究得到了美国卫生保健研究与质量署(Agency for Healthcare Research and Quality)的资助。作者Ubel和Kullgren没有透露任何相关的财务关系。

        《J Gen Intern Med》于2019年7月25日在网上发布。摘要

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        来源：Medscape

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