摘要
认知错误是由人类缺陷导致的错误的最大组成部分;因此，作者提倡增加认知训练，以补充以系统为基础的干预措施。
《美国医学会杂志》(JAMA)网络版《开放》(Open)昨日发表的一项质量改进研究显示，在手术过程中发生的不良事件中，有一半以上是由人为失误造成的，其中略多于一半是认知方面的错误。
研究人员开发了一种人为错误分类的工具，并每周同时在三家附属医院使用该工具:一级市创伤中心、第四护理大学医院和美国退伍军人管理局医院。他们的目的是通过检查导致不良事件的个人和团队错误来更好地理解行为驱动因素。
“这些发现可以为新方法提供基础认知训练的外科医生和其他卫生保健从业者提高外科治疗的安全交付,方法类似于用于其他高风险的行业,如航空航天工业,”詹姆斯·w·Suliburk写,医学博士,休斯顿贝勒医学院的德克萨斯州,和他的同事只
研究人员开发并实现了一种新的工具，将人类表现缺陷(HPDs)分为五类:认知缺陷、技术缺陷或团队动态功能缺陷。类别包括执行;计划或解决问题;沟通;团队合作;和违反规则。
每周，在医院召开一次发病率和死亡率会议，所有出席会议的教职员工、住院医生和外科培训生聚在一起，讨论并分类前一周的不良事件，包括普通外科、急性护理外科、外科肿瘤学、心胸外科、血管外科和腹部移植服务。在这些会议开始之前，外科医生接受了使用HPD分类器工具的培训。
5365例患者中，3.4%(182例)在手术中发生不良事件。另外6例患者在非手术治疗期间发生不良事件。
在这些不良事件中，超过一半(56.4%)是人为错误造成的。大部分错误(51%)与执行有关，29.3%与计划或问题解决有关，12.8%与沟通有关，4.8%与团队合作有关，3.2%与违规有关。大部分人为错误发生在手术中(54.8%)，8%发生在术前，26.6%发生在术后。
在由人类表现缺陷引起的不良事件中，51.6%的错误是认知错误，“最常见的表现为在执行护理或病例规划或解决问题时的认知错误，”作者报告说。
执行过程中常见的认知错误包括注意力不集中、记忆缺失或对问题缺乏认识，这些错误加起来占认知错误的近三分之一(31.8%)。另外19.8%的原因是护理计划或问题解决方面的认知偏见。
作者写道:“鉴于我们和其他人报告的目前外科手术不良事件发生率接近5%，我们的数据表明，在美国每年进行的近1700万住院病人和门诊手术中，有40多万起与HPDs相关的潜在可预防的不良事件。”“与之前的研究相比，我们的研究中不良事件发生率的相似之处表明，人为失误仍然是医疗服务中不良事件的一个重要未解决原因。”
其中一半错误是单独发生的，而另一半错误与其他HPDs聚集在一起。在聚类的HPDs中，认知错误再次发生的频率最高，经常与技术错误配对，并且大多数错误被归类为与计划或问题解决有关。
作者写道:“这些研究结果表明，认知错误是外科手术不良事件的主要原因，即使这些不良事件本质上是技术性的，而非认知性的。”因此，他们说，减少错误的质量改进干预措施需要超越现有的基于系统的策略，尤其是解决很大比例的认知错误。
作者指出:“有趣的是，缺乏认知是最常见的认知错误，并被归入19%的HPD亚型，这可能反映了一个悖论:对患者安全最常见的危险是那些最初未被认识到的危险。”“这一悖论对认知训练提出了重要挑战。”
另一个挑战是越来越多地使用检查表导致的倦怠(作者将其称为“检查表倦怠综合症”)。研究人员提倡更多的认知训练，比如“模拟回放我们的真实情况、背景、评估和推荐集中的真实场景，类似于航空和航天行业的训练，”他们写道。
作者没有透露任何相关的财务关系。
《美国医学会杂志》网络开放。2019年7月31日出版。全文
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来源：Medscape
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