2019年美国预防服务工作组(USPSTF)对腹主动脉瘤(AAA)筛查的建议与2014年基本没有变化，这就是问题所在。

        最近发表在《美国医学会杂志》(Journal of The American Medical Association)上的最新声明指出，当代随机对照试验(rct)支持将AAA筛查扩大到关键人群——有吸烟史的女性、年龄在75岁以上的个人、以及有其他同等风险因素的非吸烟者——的数量很少。

        然而，相关的社论指出，筛查需要进行一次简单的、一次性的、非侵入性的超声波检查，费用约为50美元，而其他监管机构和政府机构目前支持更广泛地使用筛查。

        目前，针对无症状成年人的最新建议是:

        65 - 75岁吸烟史的男性进行一次超声筛查(B级)

筛选从不吸烟的65 - 75岁男性(C级)

对65 - 75岁从不吸烟且无AAA (D级)家族史的妇女的常规筛查

没有足够的证据支持或反对65 - 75岁吸烟或有AAA家族史的女性进行筛查(I声明)

2014年以来最大的变化是把AAA的家族史移到“I级声明”中，以确保不吸烟者的D级推荐筛查是针对非常低风险的妇女，USPSTF成员、医学博士、公共卫生硕士、明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所的Chyke Doubeni告诉theheart.org |医学景心脏病学。

        他指出，这些建议很大程度上是基于本世纪初报告的四项随机对照试验，这些试验将早期外科手术干预与监测较小动脉瘤进行了比较。所有人都没有足够的能力来检测亚群的差异，只有一项试验包括了女性。

        此外，他指出，女性的AAAs倾向于在更早的年龄和更小的范围内破裂。女性的手术结果也可能不如男性。

        杜贝尼说:“如果把所有这些因素考虑在内，我们就没有足够的证据来提出与男性相同的建议。”“显然，我们需要在这方面进行更多的研究。”

        该工作组还必须权衡筛查的潜在危害，今年夏天，该文件的草案被公布供公众评论时，引发了人们的担忧。作为回应，他们在支持性证据部分增加了关于过度治疗的信息，在实践考虑部分增加了关于共病条件的信息。

        在一篇相关的社论中，加州大学戴维斯分校萨克拉门托分校血管外科的医学博士马修·梅尔承认，动脉瘤破裂时的性别差异、AAA级动脉瘤在女性中的发病率较低以及选择性修复的较高死亡率使决策过程变得复杂。

        然而,他指出这些“挑战”使血管外科学会推荐更多的自由使用筛选,包括前超声筛查在65至75岁的男性和女性历史的烟草使用、男性55岁或以上的家族史AAA,和女性AAA家族史的65岁。

        “有显著吸烟史的女性可能有超过2%的AAA患病率;因此，对这一人群进行AAA级筛查并考虑对直径大于5.0 - 5.5厘米的AAA级人群进行修复是合理的。

        在《美国医学会外科杂志》发表的第二篇社论中，波士顿哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心血管外科部医学博士Marc Schermerhorn写道，“过度依赖过时的筛选试验是有问题的”，因为血管内修复(EVAR)的出现“改变了AAA管理的范式”。

        他指出，虽然女性往往在较晚的年龄患上AAA，修复手术的死亡率也较高，但她们的寿命更长。此外，在围手术期并发症和修复方面的性别差距正在缩小，这可能是由于EVAR技术的进步和更低姿态、更灵活的设备。

        最近的研究还表明，女性吸烟者的AAA患病率为1.7%，其他危险因素的影响是附加的。这是值得注意的，因为即将发布的国家卫生保健和卓越研究所(NICE)指南草案确定，如果AAA患病率大于0.35%，筛查是划算的。

        Schermerhorn说:“USPSTF似乎没有考虑这些数据，这可能是由于缺乏现代随机临床试验，而这些试验不太可能被重复，因为这些试验花费巨大，而政府对这些试验的资助有限。”

        他表示，NICE指南草案支持“更广泛的筛查覆盖，这可能更有意义”。大于0.35%的临界值将包括男性、年龄大于65岁、吸烟、高血压、慢性阻塞性肺疾病、动脉粥样硬化性心血管疾病和AAA家族史等多个危险因素的男性和女性。

        Schermerhorn说，EVAR在老年患者中的安全性是筛查考虑的关键因素。年龄大于75岁的人发生AAA和破裂的比率最高，但手术死亡率只有1.4%。

        扩大对这些个体的筛查也将“避免惩罚那些临床医生未能在覆盖年龄范围内对他们进行筛查的患者，”他说。

        美国医疗保险中心尽管USPSTF的建议，医疗补助服务(CMS)已经为65 - 75岁、有AAA家族病史的男性和女性提供了筛查资金，无论他们是否吸烟。

        然而，最近的估计表明，只有15%的合资格的CMS受益人接受了筛查。Schermerhorn指出，由于这些原因，NICE指南草案并没有规定筛查的年龄上限。

        ”似乎更谨慎地这个决定基于寿命预测手术风险和腔内修复术(这两个可以计算与预测模型),而不是一个截止75岁的寿命,甚至可能出现任意或歧视在美国继续增长,”他说。

        他还补充说，“作为一个国家，我们可以更好地为所有适当的患者，包括妇女和老年人，有效地发现和治疗这种疾病。”

        工作组指出,美国心脏病学会和美国心脏协会共同推荐的AAA与体格检查和超声筛查65到75岁的男性吸烟或60岁以上男性谁是兄弟姐妹或与AAA后代的人。他们不推荐筛查从不吸烟的男性或女性。

        美国预防医学学院(American College of Preventive Medicine)也不建议对女性进行常规筛查，但建议对年龄在65岁至75岁之间、曾经吸烟的男性进行一次性筛查。

        Doubeni表达了对新证据的缺乏,包括数据在另外一个小组——少数民族学生往往有不同的特点和风险为AAA。不过,在流行病学和观测数据提供上下文,USPSTF的建议是依据可靠的研究表明筛查的好处和坏处,他说。

        工作队强调了若干研究差距，其中包括需要:

        在具有AAA风险因素的妇女中适当加强随机对照试验，以确定筛查是否带来净收益

精心设计的研究，rct，或注册数据的阈值修复AAA的妇女

美国当前AAA流行病学研究

研究检查系统方法来改善基于证据的AAA筛选

进行良好的队列研究，检查再筛选的好处

研究检查筛查和治疗在不同人群中的有效性，如老年人和种族/民族群体

        “精确筛选建议是可能的，”她说。“但是需要更多的信息来了解不同背景的男性和女性中AAA的患病率和增长率，以便包括筛查、随访和治疗在内的护理能够个体化，并改善AAA患者的预后。”

        USPSTF的合著者Michael Barry博士报告了Healthwise提供的赠款和个人费用;其他所有作者均未披露任何相关财务关系。Schermerhorn与Abbott、Cook Medical、Endologix、Medtronic和Philips有咨询安排。并没有披露任何相关的财务关系。

        《美国医学协会杂志》上。322:2211 2019;2218年,2177 - 2178。全文、编辑

        JAMA Netw公开赛，2019;2:e1917168。编辑

        《美国医学会杂志》网络版于2019年12月10日出版。编辑

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        来源：Medscape

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