对于66岁的B先生来说，根治性前列腺切除术似乎是正确的选择。这是一个他会后悔的决定。

        宾夕法尼亚大学费城分校的医学博士罗伯特·阿罗诺维茨(Robert Aronowitz)和马里兰州巴尔的摩市约翰·霍普金斯大学的医学博士杰里米·格林(Jeremy Greene)表示，B先生的案例说明了医学知识的不稳定性及其变化之快，以及医学中的“循环”效应。他们在《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine) 9月19日发表的一篇观点文章中描述了这个案例，这篇文章是《新英格兰医学杂志》(NEJM)社会医学案例研究系列文章的一部分。

        宾夕法尼亚大学历史与科学社会学系主任阿罗诺维茨在《新英格兰医学杂志》的播客中详细阐述了这个案例。

不适当摇摆?

        B先生是一位经济学教授，也是一位“见多识广的病人”。阿罗诺维茨评论说，他并没有轻易决定接受根治性前列腺切除术。

        B先生咨询了一位肿瘤学家，并亲自查阅了相关文献。Aronowitz说，他被当时(2006年)的共识建议“感动”，即手术是“对通过筛查发现的预后良好的前列腺癌的合理反应”。

        不过，阿罗诺维茨认为，B先生可能会受到周围人的过度影响而接受手术。他的肿瘤学家在他还没见过他之前就给他寄来了两份发表的关于前列腺癌治疗的研究报告。这些研究是在PSA筛查成为常规之前进行的，结果显示，对局部癌症患者进行手术治疗明显有利于生存。肿瘤学家建议要么手术要么放疗。

        受证据的影响，或许还有一位同事最近痛苦地死于前列腺癌，以及他妻子强烈认为他应该“尽一切努力”避免死于前列腺癌的影响，B先生选择了机器人辅助根治性前列腺切除术。

        他遭受了可预见的典型副作用——短期失禁和长期阳痿。

        阿罗诺维茨说，B先生最后悔的是，在他手术后的几年里，PSA筛查成为常规后开始的一项试验的结果显示，与积极监测局部疾病相比，手术并没有带来总体生存益处。

        B先生挣扎着去理解他几年前看到的数据是如何让他对选择手术充满信心的。

        阿罗诺维茨说:“B先生决定接受手术的合理性现在似乎被他之前随意做出的决定所削弱:同意最初的PSA检测和活检。”

不一样的球场

        尤其在肿瘤学领域，Liaw说，这就是野兽的本性。“在过去的10到20年里，有些领域的医学并没有发生巨大的变化，但肿瘤学可以说是发展最快的医学领域之一。

        阿罗诺维茨和他的合著者呼应了这种观点，认为B先生的情况并不令人惊讶，因为医学知识在不断变化，许多治疗决定都是在不确定的条件下做出的，而且他们知道，未来的研究可能会颠覆实践模式。

        “循环效应”也发挥了作用。Aronowitz和Greene解释说，这个术语描述了诊断、治疗和健康行为之间的反馈模式如何影响预后和疾病的自然历史。调查和干预所产生的知识改变了人们诊断和治疗的方式，进而改变了疾病本身的流行病学和临床概况。

        “仔细考虑反馈回路和医学知识的偶然性，可能有助于深入了解社会进程，从而转变临床和流行病学模式，放大恐惧，导致过度使用价值微不足道的干预措施。”这样的见解强调了医学知识虽然是偶然的，但不是武断的，”阿罗诺维茨和格林写道。

        他们鼓励临床医生努力抵消当诊断导致行为改变时所产生的循环效应的负面影响。他们说，将不太可能造成伤害的癌症和癌前病变重新命名为“上皮起源的惰性病变”，“似乎是一个很有前途的策略”。

        Aronowitz和Greene还鼓励临床医生减少“无证据”风险降低干预措施的传播。“在医疗技术首次获得批准和传播时，应仔细考虑其社会和生物效应。当B先生做出决定的时候，他已经无法抗拒强有力的临床共识，即PSA筛查和对筛查发现的癌症的根治治疗是有益的做法，”他们指出。

        “如果我们了解上游因素以外的生物有效性和安全性影响的扩散PSA筛查等干预措施,也许我们将会特别谨慎评估未来的测试和治疗的意想不到的后果,并寻求更好的疗效和安全性的证据质量实现之前,”他们总结道。

        Aronowitz、Greene和Liaw都没有披露任何相关的财务关系。

        《英国医学杂志》，2019年9月19日网络版。摘要

        来源：Medscape

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