本月早些时候，美国预防服务工作组(USPSTF)发布了最新的建议，对乳腺癌风险增加的女性使用预防药物。

        建议年龄在35岁或以上的无症状女性使用他莫西芬、雷洛昔芬或芳香化酶抑制剂进行化学预防。

        “该建议与提供预防性医疗保健的医生有关，”俄勒冈健康与公共卫生学院(Oregon Health &)教授、公共卫生硕士海蒂·d·纳尔逊博士(Heidi D. Nelson MD)说美国波特兰市科学大学医学院的首席研究员，领导了由USPSTF进行的系统审查，以起草建议。

        希望初级保健医生、内科医生和妇科医生能按照这些建议采取行动，让接受治疗的女性在未来不必去看肿瘤医生。

        但这一希望尚未实现。

        尽管美国大约有1000万女性有资格接受乳腺癌化疗预防，但只有不到10%的合格女性服用此类药物。

为何摄取迟缓?

        接受率低的一个原因是，考虑到初级保健医生的其他临床职责，让他们为乳腺癌提供化学预防可能有很多要求。

        佩斯和他的同事南希·l·基廷(Nancy L. Keating)在《美国医学会杂志》(JAMA)上发表了一篇社论，回应这些新建议。

        佩斯是一名初级保健医生，她在一家乳腺癌高风险妇女的乳腺诊所工作。在这个职位上，她有更多的时间把访问集中在一个问题上。

        许多初级保健医生为大量患有各种健康问题的病人提供护理，她怀疑他们是否也能享受同样的奢侈。

        佩斯说:“我怀疑，大多数初级保健提供者最重要的作用是评估妇女的风险，确定哪些妇女可能从讨论降低风险的药物中受益，把这些病人介绍给专家进行讨论，或者在妇女开始进行化学预防后对她们进行随访。”

        另一个低摄入量的原因可能是不愿意开癌症药物。宾夕法尼亚州费城福克斯蔡斯癌症中心的肿瘤学家、医学博士玛丽·戴利说，初级保健提供者可能认为这些药物有很多副作用。她和Fox Chase的同事Eric Ross博士共同撰写了一篇JAMA肿瘤学评论，回应了USPSTF的建议。

        她说:“我认为一些医生对开化疗药物的处方感到有点害怕。”

        缺乏熟悉感也可能是原因之一。

        她补充说:“当你想到这一点时，(这些药物)的风险并不比高血压药物或初级保健医生用来开处方的任何其他药物高。”

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        摄取不足的另一个原因可能是复杂的决策过程，从评估女性患乳腺癌的风险开始。

        新的USPSTF建议扩大了临床医生应该考虑的乳腺癌风险因素的组合，但未能就如何评估风险提供明确的指导。

        戴利和罗斯写道:“认识到多种风险因素可能影响女性患乳腺癌的风险，这给临床医生带来了沉重的负担，他们需要解释每个女性的益处和风险。”

        Gail模型就是这样一个工具，它的风险因素相对较少，而且使用起来相当容易。但是最近的模型变得越来越复杂，有多个风险因素，如BRCA1/2状态、乳房密度、饮酒、饮食和锻炼，使得它们更难应用于临床实践。使用这些需要花费提供者可能没有的时间。

        “你必须为每位女性提供一份关于影响这些药物的风险和益处的因素的良好记录。在现代医学中，我们常常没有那么多时间来花。”

        此外，USPSTF不支持任何特定的风险预测工具。

        建议提到，国家癌症研究所乳腺癌风险评估工具和乳腺癌监测联盟风险计算器可能是有用的。然而，这些建议补充说，目前的工具精度较低，需要更多的研究来改进评估乳腺癌风险的方法。

        这让临床医生陷入了困境，而援助可能不会很快到来。

        “你总是不确定和一个女人谈论她是否会成为患乳腺癌的人之一。我希望情况能好一点，但事实就是这样。”

患者不情愿

        最后但并非最不重要的一点是:如果患者觉得好处没有超过坏处，他们可能不愿意开始为期5年的治疗。

        在美国，大约八分之一的女性在人生的某个阶段会被诊断出乳腺癌。携带BRCA1/2基因突变的妇女和黑人妇女的风险更高，她们死于乳腺癌的可能性高于其他种族/民族的妇女。

        然而，并不是所有患乳腺癌风险增加的女性都会患上乳腺癌。这种不确定性，加上相对较小的绝对风险降低与化学预防，使棘手的决策。

        证据表明,化学预防可能会减少50%的浸润性乳腺癌的风险,但是绝对的好处是减少:大约1000名妇女需要采取这些药物为5年,防止侵入性乳腺癌7这些妇女,根据系统的审查。

        此外，虽然化学预防可以降低患乳腺癌的风险，但研究还没有证明它对死亡率有好处。

        降低风险可能无法抵消对副作用的担忧。他莫西芬和雷洛昔芬都会增加血栓的风险。他莫西芬与白内障和子宫内膜癌有关。芳香化酶抑制剂与肌肉骨骼和胃肠道问题，以及心血管不良反应有关，尽管这些药物的证据更有限。此外，由于所有这些药物都降低了雌激素水平，它们会导致更年期症状，如潮热。

        考虑到利益与危害之间的不确定性，最新的建议与过去强调“一刀切，不能放之四海而皆准”的指导方针是一致的。

        “底线是，正确的药物在很大程度上取决于女性产生副作用的风险，”工作组成员巴里评论道。

        例如，它莫西芬，一种更有效的药物，可能是一个合适的选择，为妇女谁有子宫切除术和没有凝血问题的历史。

        工作组还承认，需要对高危妇女的长期结果进行更多研究。

        尼尔森说:“今后的研究应该把重点放在最有可能受益的妇女身上，包括具有BRCA1/2致病性突变的妇女、雌激素受体阳性的乳腺癌家族史、以及那些以前做过非典型增生等高风险乳腺活组织检查的妇女，以确定降低风险药物的最佳候选对象。”

        在混乱中，一个主题出现了:需要知情的决策和个性化的方法。

        她补充说:“并不是所有女性都愿意尝试，这没什么大不了的。”

        尼尔森没有透露任何相关的财务关系。罗斯报告了美国国家癌症研究所(National Cancer Institute)提供的资助，并申请了一项关于利用新辅助化疗的反应性筛查肌肉浸润性膀胱癌的方法的专利。佩斯和基廷没有透露任何相关的财务关系。

        来源：Medscape

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