患者，男性，49岁，右上肺阴影术后5年，反复咳嗽、咳痰近1年。既然如此，让我们坐着时光机回到...... 5年前的一次体检，带来一场手术

        2013年9月，患者因体检发现肺部阴影（具体不详），无症状。

        外院CT报告显示：右肺上叶近肺门片状致密影，两肺散在斑片影，炎性感染性病变可能，恶性不能完全排除。

        右肺上叶团片状阴影

        双下肺有一些散在的斑片影 气管镜检查：气管、隆突及两肺各叶段支气管开口处未见明显异常，右肺上叶前段支气管行刷检。刷检未见肿瘤细胞。 肺功能：轻度限制性通气功能障碍，弥散功能正常。

        除了这些检查，我们还能做什么来明确诊断？微生物？病理学？血液学？

        （可能检查了，只是报告未获得） 或许是CT报告上的“恶性”两字实在令人瑟瑟发抖，患者当月便于外院进行了右上肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术。 术后的病理结果显示：

        （右肺上叶）肺组织中大量泡沫样组织细胞聚集，灶性淋巴细胞浸润伴生发中心形成，部分肺泡上皮增生，符合炎症性病变。 淋巴结（0/19）呈反应性增生，分组如下：第2、4组（0/6），第7、8组（0/4），第10组（0/5），第11组（0/4）。 免疫组化：组织细胞：KP-1+，PGM-1+。肺泡上皮：TTF-1+，PE10+，NapsinA+，S-100-，HMB-45-，PNL2-，Ki-67+（约1%）。 故事没有到此为止，病情依旧在进展......

        患者在术后偶发胸痛、咳嗽，但症状仍然不明显。虽然有定期复查胸部CT，但也仅仅是提示右肺上叶术后改变，两肺慢性炎症。 2016年9月的胸部CT显示：双肺感染性炎症（双下肺为主），右肺少许陈旧灶，右纵隔胸膜及纵隔内致密影。

        右肺中叶呈斑片样渗出

        双下肺斑片影更为明显  2017年10月起，患者出现反复咳嗽、少量白粘痰，伴胸痛，但无发热。 2018年3月12日，患者再次至我院门诊就诊。此次又对患者进行了一系列的检查： 红细胞沉降率（ESR）、肿瘤标志物、隐球菌荚膜抗原定性检测、T-SPOT、IgG4、C反应蛋白（CRP）、自身抗体、IgE均未见明显异常。

        故采取治疗措施：左氧氟沙星0.5 g qd po、复方磺胺甲噁唑片3片 bid po抗感染治疗2周。

        2018年4月2日，再次复查胸部CT时，发现双肺炎症较2016年9月时明显进展。

        右中叶较淡的片状影变实

        双下肺渗出的斑片叶明显增多

         导致肺炎的”真凶“，依旧逍遥法外！

        所以我们对患者进行了更仔细地检查。

        既往史及个人史： ?鼻咽癌综合治疗后10年。否认高血压、糖尿病、心脏病史。?2007年鼻甲切除术，具体不详。幼年行阑尾炎手术，具体不详。?否认肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史，否认疫区驻留史。?否认烟酒史，否认职业粉尘、有害气体接触史。 查体：T 36.6 ℃，P 62 次/分，R 20 次/分，BP 111 / 78 mmHg，血氧饱和度（SpO2） 96%（不吸氧），未及明显阳性体征。 完善了相关检查，如下： ?血常规：白细胞（WBC） 5.14×109/L，中性粒细胞（N） 72.5%，淋巴细胞（L）19.3%，L 1.0×109/L?出凝血、D-二聚体正常?肝肾功能、电解质等正常，C反应蛋白（CRP）1.2 mg/L?心脏标志物正常，肝炎标志物、HIV-Ab、RPR均阴性?G试验 79.100 （<100.5阴性，>151.5 阳性）?肺炎支原体抗体 IgM、IgG均阴性 肺功能：轻度限制性通气功能障碍，轻度低氧血症（血气 pH 7.41，PaO2 45.0 mmHg，PaCO2 76.0 mmHg，碱剩余（BE） 3.9，SpO2 95.0%）。

         气管镜：管腔通畅，粘膜光滑，隆突锐利。左侧支气管：各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。于左下叶外基底段灌入生理盐水40 ml，回收液送细菌、真菌及结核菌涂片和培养。透视引导下于左下叶外基底段行经支气管镜肺活检（TBLB）并刷检。右侧支气管：右上叶见手术残端，粘膜光滑，余各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。 

        气管镜刷检、咳出物均未见恶性肿瘤细胞。冲洗液涂片、培养，组织涂片、培养等均阴性。

        病理：（左下肺外侧基底段）送检肺泡组织，部分肺泡间隔纤维组织增生，肺泡腔内可见纤维素性渗出物，肺泡上皮未见明显增生，考虑炎症性病变。

        常规抗生素治疗无效，肺炎到底从何而来......

        是特殊感染？还是肿瘤？是COP？还是自身免疫病？

        专家简介

        刘洁临床医学博士复旦大学附属中山医院呼吸内科主治医师主持国家自然科学基金青年科学项目获“上海市青年医师培养资助计划”支持