摘要
张先生，男，45岁，自幼经母亲垂直感染患乙肝，为“小三阳”，HBVDNA也一直阳性，既往每年单位体检，肝功能正常，自以为携带者。
转氨酶升高是肝功能常见的异常表现，常见于病毒性肝炎如慢性乙肝、丙肝等，另外非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝也是近年逐渐增多的肝损伤原因。不同的转氨酶升高原因有不同的治疗手段和不同的预后，然而当这些原因同时出现在同一个体时，会增加医生判断的难度。
01病例分享
张先生，男，45岁，自幼经母亲垂直感染患乙肝，为“小三阳”，HBV DNA也一直阳性，既往每年单位体检，肝功能正常，自以为携带者。
两年来，查肝功能谷丙转氨酶（ALT）轻度升高40～100U/L左右，体重150Kg，身高174cm，血脂胆固醇轻度升高，血糖正常。B超提示轻度脂肪肝，我院肝脂肪测定及肝硬度测定均提示轻度脂肪肝，轻度肝纤维化。
那么张先生的ALT升高是慢性乙肝引起还是脂肪肝引起呢？是两个因素都有还是单一原因，如果是慢性乙肝则需要长期抗病毒治疗，如果是脂肪肝引起那就需要二甲双胍等药物治疗，两种的治疗方案截然不同，又都是需要长期治疗，所以弄清楚病因是关键。
02肝脏病理的优势
肝脏病理检查是肝脏疾病诊断的“金标准”，它的优势有：
明确肝损伤病因；
了解肝损伤的细微特点，为不明原因肝病寻找新的线索；
进行炎症坏死以及肝纤维化评分，确定肝损伤的程度；
评价治疗药物的临床效果；
是肝脏疾病是否转归的标准；
是科研研究判断的金标准。
03肝脏病理的局限性
肝脏病理检测是有创的，虽然严格操作的情况下发生的风险极低，但仍有0.5～1/10000的意外发生；另外，少数肝脏的损伤非弥漫性，肝穿刺只有整个肝脏的1/50000，一次检查不一定能反映肝脏全貌；不同的病理医生存在读片的主观性和差异性。
虽然肝穿刺是有创的，但对该患者而言，存在检查的必要性，因此我们还是进行了肝组织学检查。
04病理解读
病理结果可以看到很严重的肝脏炎症坏死，中度界面炎。病变以汇管区为主并逐渐向中央区延伸，桥接样坏死及纤维化形成，单核炎症细胞浸润为主，脂肪样变不明显，未见中央区肝细胞水肿，未见Mallory小体，未见中性粒细胞，血管及胆管基本正常，乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝核心抗原（HBcAg）免疫组织化学染色阳性，轻度慢性肝炎（G2S2）。
从病理结果可以很明确看出，肝脏的损伤来自乙肝病毒，这是因为乙肝损伤的特点以汇管区损伤为主，单核炎症细胞浸润为主，未见脂肪样变，未见脂肪性肝炎的病理特点，肝脏病理给出了明确答案。该患者需要长期抗病毒治疗。
05治疗体会
该患者在临床是非常常见的病例，然而得到正确的诊断与治疗却并不简单。从该患者的临床表现看，患者无任何不适症状，肝功能也仅有ALT的轻度升高，也很容易归咎为脂肪肝导致。无论是患者还是医生都会认为问题不大、不要紧，需要再观察，再加上抗病毒药物的长期治疗更让患者难以接受，选择观察往往更易接受。但从该患者的肝脏病理看，肝脏损伤已经非常严重，这样的肝组织坏死及纤维化会非常迅速发展成肝硬化，这个病例也再次说明了肝穿刺的不可替代性。
