研究人员说，类风湿关节炎(RA)患者在改用生物类抗风湿药物(csDMARD)(如甲氨蝶呤)之前，服用传统合成疾病修饰抗风湿药物(csDMARD)的时间长短差异很大，这种差异在很大程度上与处方偏好的差异有关。

        他们发现，65%的差异是处方医生之间的差异造成的，而不是病人之间的差异。另外4.6%与生物DMARD使用的区域差异有关，30.4%的差异无法解释。

        “尽管在本研究中，生物DMARDs的获取方面的差异有所增加，但总体处方比例相对于RA患者的活跃服药人群有所下降。这表明，尽管风湿病学家平均每个病人在单位时间内开出的生物dmard处方较少，但生物dmard处方的差异仍在继续增加，”研究人员解释道。

        这些处方偏好差异的临床意义尚不清楚，但研究结果“表明，尽管医疗保险覆盖范围相同，但处方之间在RA患者的医疗服务提供方面存在差异，”他们继续说。

        英国航空公司的马克·塔塔吉洛、医学博士克莱尔·庞巴迪和多伦多大学的同事于12月6日在《美国医学会杂志》网络版上公布了他们的研究结果。·\n

        在一项回顾性队列研究中，他们对加拿大安大略省17,672名RA患者的管理数据和相同的单付款人健康保险覆盖范围进行了研究，检查了从首次csDMARD到首次获得生物制剂的时间长短相关的因素。

        患者年龄67岁或以上，有风湿性关节炎，至少接受过一次csDMARD治疗。观测窗口为2002 - 2015年。在研究期间，719名患者(4.1%)接受了首次生物DMARD治疗。主要的结果是从第一次csDMARD到接受第一次生物DMARD的时间。

        波士顿麻省总医院临床流行病学项目的Natalie McCormick博士在一篇特邀评论中写道:“Tatangelo等人的报告的一个显著特点是强调生物治疗的理想结果需要更长的时间。”

        与快速从csdmard转向生物dmard相关的因素包括更年轻的年龄、女性性别、生活在城市地区，离处方医生很近，以及更长的病程。对于那些刚毕业不久的处方医生，在城市地区和有较多风湿病医生的地区，转向生物DMARDs的时间也更早。

        麦考密克认为，早期生物DMARD的使用和风湿病学家的高度集中之间的联系可能表明“同伴效应”影响处方的决定。

        在开始生物DMARD治疗前较长时间csdmard相关的因素包括年龄、男性性别和与最近的风湿病专家的距离。

        在加拿大以外出生的移民开始生物dmard的可能性要低41%。麦考密克写道:“虽然其机制和意义值得进一步研究，但这一发现新颖而引人注目，而且可能变得越来越重要。”

        生物DMARD使用量最高的地区与安大略省最低的地区之间的差异从2002年的1.8%上升到2015年的8.7%。在校正了年龄、性别、日历年以及所有患者和医师协变量的模型中，区域差异占生物DMARD处方差异的4.6%。

        作者写道:“在缺乏其他解释因素的情况下，不同地区之间4.6%的生物dmard差异应该被认为是有问题的。”“例如，在7.2万名受资助的RA患者中，每增加1%的生物制剂处方，每年将花费约1080万加元(825万美元)(假设10%的生物制剂普及率和每个生物DMARD处方每年1.5万加元[11460美元])。”

        他们解释,减少支出最高的地区在安大略省的平均花费可以节省大约CaD 600万到800万美元(合460万到610万美元),而增加生物利用缺医少药地区人口平均成本对CaD 600万到800万美元(合460万到610万美元)。

        麦考密克写道,需要更多的研究和处理不足和过度治疗补充说,年龄梯度确定在本研究中“可能反映了对处方进行偏见生物DMARDs老年病人,尽管缺乏证据表明,老年患者感染或其他不良事件的风险更高。”

        麦考密克和研究人员强调，不应轻率地决定开始生物DMARDs。“随着时间的推移，第一次生物DMARD发生了重大的临床和经济影响。从临床角度来看，生物DMARD的处方代表着向更复杂的护理计划的过渡，在第一次生物DMARD后，支持下一个处方选择的数据更少，”作者警告说。

        这项研究由加拿大健康研究所、关节炎协会、安大略省药物政策研究和有效性网络、加拿大健康研究所药物安全和有效性网络提供资助。这项研究得到了国际癌症研究中心的支持，该中心由安大略省卫生和长期护理部提供的年度赠款资助。

        几位研究作者报告称，他们从安进(Amgen)、科万斯(Covance)、罗氏(Roche)、诺华(Novartis)、赛诺菲(Sanofi)、默克(Merck)和礼来(Eli Lilly)等公司收取咨询费;来自AbbVie、Janssen Pharmaceuticals、Hospira、Merck、Pfizer、Sanofi和Novartis的赠款和咨询费;以及来自安进、礼来公司、Celgene、Medexus、Medreleaf、Roche和Union Chimique Belge的资助。

        麦考密克报告了加拿大卫生研究所颁发的奖学金。

        《美国医学会杂志》网络开放。2019年12月6日在网上发布。全文、编辑

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        来源：Medscape

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