韩国釜山——尽管最近发布了指导意见，但第一次注射药物治疗2型糖尿病的选择仍然存在争议。

        2018年，美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)发表联合声明，建议首选胰高血糖素样肽(GLP)-1受体激动剂作为治疗2型糖尿病的首选注射药物。

        但这显然没有解决问题。

        12月5日,在一次辩论中在国际糖尿病联合会(IDF) 2019年国会Daisuke Yabe,医学博士,博士,部门的岐阜大学糖尿病和内分泌学日本,为《美国残疾人法》2推荐使用glp - 1在患者受体受体激动剂作为一线注射不实现糖化血红蛋白目标与一个或多个口服降糖药物。

        但是Guillermo Umpierrez，医学博士，糖尿病和临床研究主任位于佐治亚州亚特兰大市的埃默里大学医学院的新陈代谢中心主张首先使用胰岛素。

GLP-1激动剂应及早使用，以最大限度地降低A1c

        Yabe首先指出GLP-1激动剂可以改善2型糖尿病早期的两个主要缺陷:胰岛素和胰高血糖素分泌障碍。他的团队使用GLP-1激动剂liraglutide (Victoza, Novo Nordisk)进行的研究表明，这种药物可以增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素的分泌，从而减少餐后葡萄糖的积累。·\n

        Yabe说，但是这两种物质在诱发低血糖的过程中都消失了，这表明利拉鲁肽发生低血糖的风险很小。Yabe是Novo Nordisk、Boehringer Ingelheim、Eli Lilly、Ono、Taisho、Takeda、Kowa、MSD、Terumo和Arklay的发言人。

        Yabe补充说，一项使用功能性核磁共振成像的研究表明，利拉格鲁肽通过减少中枢神经系统对视觉食物线索的反应来抑制食欲，从而减少食物的摄入，进而减轻体重。·\n

        虽然GLP-1激动剂在短期内可降低A1c，但Yabe和同事发现，在一些患者中，GLP-1激动剂未能维持最初1年的降低A1c的效果，而c肽是持续反应的主要预测因子。

        换句话说，liraglutide只有在有足够的beta细胞功能的患者中才有1年的降低a1c的作用，这说明它在2型糖尿病的自然史中更早被使用。

        Yabe强调:“越早开始使用GLP-1激动剂，就可以获得更好的降低a1c的效果。”

GLP-1激动剂降低心血管疾病风险

        Yabe继续指出，ADA/EASD指导在制造胰岛素之前使用GLP-1激动剂，这是基于这些药物的低血糖风险低、降低体重的倾向以及心血管和肾脏的益处。

        最近对GLP-1激动剂心血管结局试验(CVOTs)的系统回顾记录了该类药物在预防主要不良心脏结局(MACE)方面的益处，包括心血管死亡、心肌梗死、中风、全因死亡和心衰住院治疗。,,

        他强调，对CVOTs的另一项分析显示，GLP-1激动剂以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂empagliflozin和噻唑烷二酮吡格列酮在预防MACE方面的作用比包括胰岛素在内的现有糖尿病药物更大。

        他指出，GLP-1激动剂的作用机制是抑制全身炎症，改善内皮功能和脂质代谢，降低血压。,,

        在安全性方面，尽管有最初的担忧，但最近的证据未能证明GLP-1激动剂与胰腺疾病有关。

        “当然，这些研究是短期的，所以仍然需要长期的仔细评估。但是，很明显，目前还没有GLP-1激动剂导致胰腺疾病的迹象。”Yabe评论道。

        数据还表明GLP-1激动剂可改善与健康相关的生活质量。

        尽管费用昂贵，一项分析表明，考虑到并发症的预防，每周一次的GLP-1激动剂dulaglutide (Trulicity, Lilly)与质量调整生命年(quality-adjusted life-years, QALYs)、生命年和总成本均高于甘精胰岛素。

        Yabe总结道:“更早开始使用GLP-1激动剂，包括每周一次的药物，对2型糖尿病患者有更大的益处。”

        Umpierrez首先列出了“使用胰岛素治疗GLP-1激动剂的绝对适应症”，包括1型糖尿病、儿科患者、妊娠、严重高血糖、伴有A1c>的症状性高血糖10%，肝硬化，透析，移植后糖尿病，囊性纤维性相关糖尿病，骨髓癌。

        “这些都是我们每天在诊所看到的真正的禁忌症，”他评论道。

        他指出，在降低糖化血红蛋白方面，胰岛素比GLP-1激动剂更有效，约为1.8%，相比之下，一项研究检测了基线糖化血红蛋白7.5%-12.0%的患者口服甘精胰岛素与利拉格鲁肽的对比，结果为1.2%。

        Umpierrez说，事实上，大多数关于A1c水平升高患者的研究报告显示，与GLP-1激动剂相比，胰岛素具有更高的疗效。

        在安全性方面，胰岛素当然与低血糖的高风险相关(41.3% vs 13.7%;P & lt;他指出，在上述研究中，甘精与利拉鲁肽相比，GLP-1激动剂的恶心率(30.4%对2.7%)和呕吐率(9.6%对1.7%)要高得多。

        据来自六个欧洲国家的一项分析，这些胃肠道副作用导致依从性低，180天的停药率为20%-53%。

        在调查中，患者给出的在过去6个月停用GLP-1激动剂的主要原因包括“让我感觉不舒服”(64.4%)和“让我呕吐”(45.4%)。

        在内科医生中，病人停止服药的原因包括血糖控制不足(45.6%)和恶心/呕吐(43.8%)。

        Umpierrez承认建立心血管疾病患者或风险因素,证据CVOTs GLP-1受体激动剂包括领袖和SUSTAIN-6确实证明福利高于来自降糖,表明“在心血管疾病患者或高危,GLP-1受体激动剂优于胰岛素。”

        但是，他指出，对于没有心血管疾病或高风险的患者，“证据有限”。

        当然，还有成本。他指出，在美国，30天的GLP-1激动剂的价格在600美元到968美元之间，大约是人类胰岛素的10-40倍，甚至是胰岛素类似物的2 - 3倍。

        他补充说，成本和获取途径可能是GLP-1激动剂没有在世界范围内广泛使用的原因。

        在2017年的一项研究中，GLP-1激动剂仅占美国用于治疗2型糖尿病的二线药物的7%，而2019年的市场数据显示，GLP-1激动剂仍占不到12%。

        英国也出现了类似的低使用率。

        此外，Umpierrez指出，既然口服GLP-1激动剂已经可用，它“很可能取代可注射的GLP-1激动剂……如果成本合适的话。”

        他总结道:“胰岛素是口服药物之后的首选注射药物，将来也会如此。”

        国际糖尿病联合会(IDF)大会2019年。辩论于2019年12月5日开始。

        来源：Medscape

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