电子健康记录(EHRs)有潜力提高医疗文件的准确性，医学研究发现它们可能产生相反的效果。

        一项关于急诊病人就诊情况的小型研究揭示了实时观察数据(医生在病人就诊期间实际看到或听到做了什么)与医疗记录中记录的内容之间的不一致性。具体地说，观察员能够验证的系统回顾(ROS)不到40%，而体检(PE)系统略高于50%，这表明明显需要提高EHR内容的准确性。

        加州大学洛杉矶分校国家临床医师学者项目的医学博士Carl T. Berdahl和他的同事写道:“这些发现增加了一种可能性，即一些文献可能不能准确地反映医生的行为。”他们今天在JAMA Network Open网站上发表了他们的研究结果。

        虽然他们呼吁进行进一步的研究来确定这种不一致的程度，但他们承认，“由于全国存在的制度层面的障碍”，不太可能进行这种研究。与此同时，他们建议“支付者应该考虑取消产生冗长文件的财政激励。”

        Berdahl同时也是洛杉矶Cedars-Sinai医疗中心的一名急诊医生，他指出，信息错误往往与图表的某些部分和身体的某些部位有关，而这些部位在临床上与把病人带到急诊室的抱怨关系不大。例如，在出现胃肠道或泌尿生殖系统问题的患者中，研究人员发现55例中仅有3例(5.4%)的EHR文件中有未经证实的腹部或泌尿生殖系统检查。对于同一组患者，33例中有27例(81.8%)进行了未经证实的耳、鼻和/或咽喉检查。

        “考虑到广泛的要求紧急医生的时间,许多很容易标准化模板在电子病历系统,然后他们可以修改相关的阳性,填写整个ROS或PE模板可能不可行,”斯蒂芬•哈丁认为医学博士,急诊医学助理教授在休斯顿贝勒医学院,德克萨斯州,他并没有参与这项研究。

        造成差异的第二个可能原因是账单。尽管这项研究故意不去看这个，伯达尔继续说:“现在有压力要在排行榜上写得更多，因为你可以收取更多的费用。”

        哈丁在欢呼。他说:“由于计费水平是根据记录的ROS或PE系统的数量来确定和验证的，因此有一定程度的压力要记录到一定的水平。”

        根据Berdahl的观点，另一个问题是设计:模板的格式是用来自动调整具有误导性的信息。因此，EHRs在ROS和PE文档中可能容易出现不准确，因为模板的目的是减轻数据输入的负担。

研究详情

        在2016年至2018年间，两个学术医疗中心的9名注册急诊医生被12名训练有素的观察员跟踪观察了20次(每个医生每个站点10次)。目的是量化急诊医师的ROS和PE文件在EHRs中的百分比，这可以通过观察人员对音频记录的同步观察和审查得到证实。

        对于ROS，受训者记录了14个系统的中值(四分位范围[IQR]， 8 - 14)，而音频记录证实了5个系统的中值(IQR, 3 - 6)。总的来说，1961年记录的ROS系统中有755个(38.5%)是通过音频记录数据确认的。

        对于PE，居民记录了8个可验证系统的中位数(IQR, 7 - 9)，而观察者记录了5.5个中位数(IQR, 3 - 6)。总的来说，观察证实了1429个可验证PE系统中的760个(53.2%)，在所有测量中ROS和PE的内部可靠性均超过90%。

        观察员小组由两名主治急诊医生和10名本科生组成，他们从28名申请者中以97%的正确率选出优秀观察员。该研究还计算了假阳性事件(未经证实的文档)和假阴性事件(未能记录ROS或PE发现)。

        在Dark看来，同样有问题的是，医生们使用的是自1995年以来就存在的过时的文档指南。

        黑暗提供了另一个因素在考试-vs-图表不一致的研究中看到:医生的技能。医生们接受的训练是不用动手就能单独评估病人的视力。“我能观察到一个病人的哪些方面，对于观察者来说可能并不明显，尤其是在这项研究中。我有能力看到那些我不必用语言表达但会记录下来的东西。”例如，如果一个病人有肝功能衰竭，医生可以通过他的肤色和眼睛来判断。“我能从床尾看到病人的呼吸情况，所以我不用碰他就能做评估。”

深思熟虑的研究

        “这是一个深思熟虑的观察研究,克服了数据收集的挑战,医生审计、阻力和渴望保护医生绝对可靠的形象,“写娜塔莉Jette,医学博士,硕士,从神经学系伊坎医学院西奈山,在纽约,和他的同事发表的一篇评论文章。

        然而，他们补充说，由于被观察的医生是住院医生，这些发现可能不能广泛推广。编辑们表示，接受培训的居民可能不知道合规要求，可能需要更早的合规教育。

        Jette和他的同事写道:“对于临床卫生服务和法律目的来说，临床医生将医疗记录信息与所提供的护理水平相一致，这是至关重要的。”他们指出，有必要进一步研究不同专业和不同卫生系统的主治医生之间的差异现象。

        伯达尔中心目前正与机构合作伙伴合作，解决这一系统性问题。

        伯达尔说:“我们希望那些制定账单规则的人，也就是联邦医疗保险制度的人，能够改变这些规定，这样我们就可以试验更有效的创新方法。”这些可能包括从咨询的音频记录中工作，并将详细信息输入到电子病历中。他说:“医生实际上只需要写一个简短的便条。”“有一些新方法可以让文档变得准确，但计费规则阻碍了我们。”

        伯达尔的希望可能很快就会实现，至少部分会实现。去年，医疗保险和医疗补助服务中心发布了2019年医疗保险医师收费计划最终规则，将于2021年1月1日生效，并概述了修订后的文件规则和规章，包括评估和管理服务的新支付方式。

        这项研究由加州大学洛杉矶分校的国家临床学者计划和科林基金会资助。作者和评论人士哈丁和达克没有透露任何相关的财务关系。Jette报告了来自国家神经疾病和中风研究所以及提交工作之外的阿尔伯塔省卫生部门的拨款，以及来自以病人为中心的成果研究所的拨款，用于与使用电子病历进行质量改进和比较有效性无关的研究。

        《美国医学会杂志》网络开放。2019年9月18日在网上发布。篇文章,评论

        来源：Medscape

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