下个月，缅因州将通过一项法律，允许医生协助死亡(PAD)。届时，缅因州将加入美国其他九个司法管辖区的行列。

        到今年10月，五分之一(22%)的美国人将有一项法律，允许大多数患有癌症的绝症患者在医生的帮助下选择结束生命。

        然而，实际上这样做的实用性是强大的，选择这个选项的患者会发现有很多障碍。

        首先是找到一位愿意参与的医生。许多医生对PAD有道德上的反对，拒绝参与，也不会推荐病人。

        这听起来很熟悉查尔斯·布兰科，医学博士，波特兰俄勒冈健康与科学大学奈特癌症研究所的医学教授，自从1997年PAD在波特兰合法化以来就一直参与其中。

        布兰科说，病人告诉他，在被医生拒绝后，他们也没有得到转诊;相反，他们的医生告诉他们，“他们谁都不认识，祝你找到一个人。”

我相信这是病人的遗弃。b英国广播公司记者查尔斯·布兰科博士

        总的来说，符合条件的病人说，PAD没有提供给他们，但他认为“这是合法的，应该放在桌面上讨论”。

        他强调，医生不应该被强迫参与PAD，但他们应该推荐病人。“我们需要让它变得更有耐心、更友好、更平易近人。”

        多年来，俄勒冈州是唯一允许这种做法的州。

        然而，近年来，其他州也通过了类似的法律——2008年的华盛顿、2009年的蒙大拿、2013年的佛蒙特、2015年的加利福尼亚、2016年的科罗拉多、2017年的华盛顿、2018年的夏威夷和几周前的新泽西。

缺乏培训

        一些医生不愿意参与PAD是可以理解的;许多人在道德上反对这一观点，理由是希波克拉底誓言“不做任何伤害”。

        但也有迹象表明，人们正逐渐接受这一点。

        例如，2018年《医景伦理学》(Medscape ethics)的一份报告发现，接受调查的医生中，58%的人表示，医生协助的死亡应该让绝症患者获得，这一比例在2016年为57%，高于2014年的54%和2010年的46%。

        然而，愿意参与的医生发现很难做到这一点。

        “法律没有规定医疗培训,没有正式的制度,我相信是一个主要的障碍,每个州的法律,它的缺点是合法的,”罗尼•里Shavelson说医学博士,加州医生位于旧金山地区专门从事帮助死亡。2016年，他创立了湾区生命终结选择。

        他说:“我同意，有时会有道德上的反对，有时会有制度上的抵制，但最常见的是缺乏培训。”

        医生通常喜欢做他们接受过训练的事情。Lonny Shavelson博士

        他补充说:“医生通常喜欢做他们接受过训练的事情，而不喜欢做他们没有接受过训练的事情。”

        他指出，他的诊所已经收到了来自加州各地不同病人的800多份临终医疗援助请求。

        “每个来找我们的病人都这样做，因为他们找不到其他医生，”他说。“每个人都认为这是因为道德上的反对，或者患者生活在农村社区，但大多数患者并非如此。”

“好消息是，我们在俄勒冈州有22年的数据，法律正在保护病人，”Compassion &的首席执行官Kim Callinan说全国最大的死亡援助倡导组织“选择”。

        卡利南认为，需要改进才能使法律的初衷得以实现。她说:“我们希望保持适当的安全措施。“但我们看到使用它的人如此之少，很多情况下是因为他们无法访问。”

        最近的报告证实，选择PAD并完成该过程的患者数量仍然很少。

        例如，俄勒冈州的数据显示，从1997年到2018年，共有2217人开了处方，1459名患者因服用这些药物而死亡。

        在加州，仅2017年一年，就有577人接受了处方，374人在服用药物后死亡。

        Shavelson认为，目前的统计数据并没有反映出对PAD的实际需求，如果有更多的医生，这个数字可能会更高。

        他认为，更准确的调查应该是确定有多少患者曾要求过PAD，但找不到医生来帮助他们，他说。Shavelson认为，这个数字将远远高于已经记录在案的数字。

在某些情况下，做出决定的不是医生，而是医疗体系。

        在加州《临终选择法案》(End of Life Option Act)实施18个月后，最近对270家加州医院进行的一项调查发现，61%的医院有禁止医生参与的政策(JAMA Intern Med. 2019;179:985-987)。

        “我们发现,在加州164家医院的选择,允许医生转介病人到另一个提供者56%和29%的医院在这个问题上没有提供任何指导,”主要作者辛迪·该隐说,社会学博士,助理教授在伯明翰阿拉巴马大学的。

        “我支持卫生系统可以选择退出的观点，”佩格·桑迪恩博士说，她是无国界医生组织“尊严与死亡国家中心”的执行主任。她说:“尽管我不喜欢这种做法，而且认为医生应该有自由执业的权利，但卫生系统有权这样做。”

        然而，不推荐病人是完全不同的问题。她说:“直接拒绝转介病人的行为让医生陷入了道德困境。”“转诊是医学实践的一部分，但这取决于个人医生的决定。”

 整个PAD过程需要两次口头请求，两次请求之间至少要有15天的等待时间，还需要一次书面请求，使用的是该州的法律规定的法定形式。

        各州之间的情况略有不同(例如，华盛顿特区也需要两名证人)。许多州还要求有第二个等待期，在此期间，医生必须从收到书面要求之日起等待48小时才能开出处方。

        卡利南认为，在某些情况下，等待时间以及需要两名医生来确认是否符合资格是多余的。她说:“符合条件的是，一个病人只有6个月或更短的生命，而2名医生必须证明这一点。”

        但是，如果像许多人一样，已经有人登记进入临终关怀医院，那么就已经确定他们符合6个月的标准，并决定放弃治疗。在这种情况下，他们应该只需要一个医生的授权，”她说。

        俄勒冈州的一项新法律可能会减少一些等待时间，因为它允许医生在病人可能在完成等待前死亡的情况下，对等待时间做出例外。

        布兰科说:“俄勒冈州的法律自20年前制定以来一直没有得到发展。他说:“这项新法案将为那些即将到达终点站的旅客消除等候时间。它不会影响很多人，但会帮助少数人更快地进入。”

        沙维尔森赞扬了俄勒冈州的新法律。他说:“我认为15天的等待时间很糟糕，因为不是15天。”他解释说，可能更像是3到4个月，因为病人要找医生，然后可能要等上几周才能预约。

        Shavelson指出:“我们的想法是，这应该是一段沉思的时期，但许多病人在确诊后就一直在沉思。”“他们第一次提出要求时并没有开始考虑这个问题——他们已经考虑了很长时间。”

        他解释说，在这段等待期间，病人可能会死亡，或者失去自我用药所需的精神和/或身体能力。他估计，在自己的临床实践中，约30%的患者在15天的等待期间死亡。

        这与南加州凯萨医疗机构(Kaiser Permanente Southern California)最近的研究发现的比例相似，该机构有三分之一的患者在手术完成前病情过重或死亡(JAMA Intern Med. 2018;178:417-421)。

 即使是那些设法通过官僚机构的病人，在实际获得药物的步骤中也存在着挑战。医生只能开处方，病人自己去买药。

        经过反复试验，一组医生最终开发出一种药物方案(DDMP2)，其中包括安定1 g、地高辛50 mg、吗啡15 g和心得安2 g。它比巴比妥类药物复杂，但已被发现有效。

        Shavelson解释说，一个名为D-DMA的更新版本(没有添加心得安和阿米替林8g)正在取代DDMP2，它比所有其他协议都更快、更可靠。

        这两种配方都是由药剂师配制的粉末，然后必须与4盎司的苹果汁混合，作为液体/悬浮液服用。

        Shavelson指出，医生可能不知道病人在哪里可以配药。

        他说:“在当地的CVS或沃尔格林药店是买不到这种药的。”“普通的药店没有现成的成分，而对于DDMP2组合，它必须是复合的。”

        在加州，目前约有三分之二的处方是由两名药剂师开出的。“药剂师也需要培训，”Shavelson说。“它们是这个过程不可或缺的一部分。”

        即使是整个过程的最后一步，即药物的实际摄入，对一些病人来说也是困难的。

        州法律规定，致死剂量必须通过消化道(口服或通过鼻胃管或胃造口管)自行摄入。这些药物必须自行服用的限制是为了确保没有人可以违背病人的意愿伤害他或她。

        然而，许多病入膏肓的病人病得如此之重，以至于他们无法在身体上混合这些溶液，拿起并服用这些药物，或者吞下这些药物。布兰科估计，在他评估过的患者中，约有10%有吞咽问题，他们担心自己在即将死亡时无法吞咽药物。

        为了克服这些实际困难，俄勒冈州提出的一项法案试图允许病人自行静脉注射药物。

        布兰科说:“有很多人无法通过鼻咽管吞咽或给药，所以只要按下泵式注射器上的按钮，他们就能服药。”“静脉注射可以在他们使用之前马上进行。”

        他解释说，静脉注射比NG管容易，而且侵入性比胃造口管小得多。布兰科说:“就药物而言，它们之间真的没有什么区别。”这两种药物都需要一些干预，而且与其他人服用药物的风险相同。

        尽管该法案在俄勒冈州众议院获得通过，但在参议院却停滞不前，没有取得进展。一些反对这项法案的人担心，这项法案会使俄勒冈州离允许安乐死更近一步，而另一些人则认为这是因为泵注射器的成本太高。

        布兰科认为，大多数反对意见实际上是针对协助死亡的概念。“争论的焦点是带着尊严的死亡，”他说。“而不是修改法律或使用静脉注射的想法。”

        PAD在美国的实际困难与在加拿大的一个简单得多的过程形成了鲜明的对比。自2016年以来，加拿大已将死亡医疗援助合法化，允许医生协助安乐死和自行摄入致命剂量。绝大多数病人都选择了医生协助安乐死，医生通过静脉注射致命剂量的安乐死。加拿大卫生部称，自该法律生效以来，近7000名加拿大人选择结束自己的生命，但只有6人选择自行服药。

 Shavelson认为，最大的障碍和最迫切的需要是PAD中的医生教育和培训。

        Shavelson说:“传统上，教学是在大型机构、医学院、大学和学术界进行的，但是他们不会去碰这些。“他们不想让自己的声誉受到所谓的‘玷污’，担心自己的声誉会受到打击。我不认为这是真的，我认为人们会觉得让医疗中心更多地参与进来是一件好事。”

        他认为，学术界已经没有尽到他们的责任。“这是一个合法的医疗程序，在我所在的州(加州)，没有一家医疗机构正在进行这方面的正式培训。这不是任何会议或任何继续医学教育的一部分。”

        例如，加州大学旧金山分校(University of California, San Francisco)禁止姑息治疗的住院医生和研究人员参与临终援助活动。最终的结果是，从培训中出来的姑息治疗人员没有这方面的经验。

        Shavelson说:“他们的病人会问这个问题，因为除了肿瘤学之外，姑息治疗医生被问到的问题比其他任何专业都多。”“所以我们将会有姑息治疗和临终关怀医生，他们没有接受过这方面的培训，这是荒谬的。这是他们在实践中必须处理的问题的一部分，而机构已经禁止了。”

        然而，Shavelson解释说，明年将在加州伯克利举行第一次临床医生关于临终医疗援助的会议，并将真正深入到实践的具体细节。“这个话题在会议上出现过，也有其他集会讨论过，但重点一直是政策和道德。”

        这次新的会议被称为“全国临床医生临终医疗援助会议”，它将为临床医生提供一个了解床边实践并分享信息的机会。

        “我们需要这个临床会议，”Shavelson补充道。“我们要让教育成为现实。”