一项新的研究显示，加州的出其不意收费政策不仅降低了支付给网络外医生的费用，也降低了支付给网络内医生的费用。

        这项8月5日发表在《美国管理医疗杂志》(American Journal of Managed Care)网络版上的研究显示，2017年通过的一项旨在保护消费者权益的加州州议会法案第72号(Assembly Bill No. 72)，正促使一些医生组建更大的团体，以恢复他们对医疗计划的影响力。

        这些报道的影响很可能为反对国会正在审议的一项意外开支措施的人提供论据。据希尔说，参议院健康、教育、劳工和养老金委员会(HELP)最近通过了一项两党议案，将把网络外医生的医疗费用限制在该地区网络内医生的医疗费用中值。

        医院和医师协会抨击这项立法是价格控制的一种形式，赋予保险公司太多的议价能力。

        另外两项法案，一项在众议院，另一项在参议院，将允许医生向独立的仲裁者就标准费率的支付提出上诉。这种方法比参议院的帮助措施更受供应商欢迎。

        根据加州AB-72法案，保险公司按照支付方当地平均合同费率或联邦医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险服务费率的125%向网络外提供商支付费用，两者以较高的比例为准。除非患者以书面形式明确表示愿意支付更高的金额，否则提供者不能就标准利率与正常利率之间的差额向患者开具账单。

        然而，该法案确实创建了一个独立的争议解决程序，允许非合同供应商对索赔支付纠纷提起上诉。

        AB-72仅适用于非紧急服务;另一项州法律禁止在紧急情况下为病人提供治疗的网络外服务提供商进行结算。此外，AB-72只适用于全保险计划。自我保险计划受《联邦雇员退休收入保障法》(federal Employee Retirement Income Security Act)的监管，不受州监管。

议价头寸

        该研究的作者Erin L. Duffy博士，公共政策智囊团兰德公司的公共卫生硕士，就AB-72的影响采访了28个人。这些人包括政策专家、倡导组织和专业协会的代表，以及医师团体、医院和健康保险公司的高管。

        Duffy指出，在没有像AB-72这样的法律的情况下，医生和付费者协商价格，最终的协议反映了他们的相对优势。支付者的杠杆率可能受到市场份额和国家规定的影响，包括网络充分性要求。医生和医院的市场份额和声誉给了他们讨价还价的优势。

        如果医生和支付者不能达成协议，医生就会按他们通常的费率给支付者开账单，然后再给病人开医疗保险计划没有涵盖的任何费用的账单。当立法强制实施网络外支付标准时，如AB-72，这就成为医生为网络外服务支付的价格。

        如果标准价格高于现有的协商价格，医生就有离开保险网络的动机。如果网络外标准支付低于商定的费率，支付者可以向供应商施压，要求其接受较低的费率或终止合同。

        达菲写道:“自从AB-72法案通过以来，麻醉学、放射学和骨科领域的医生报告说，付费者提供的医疗费用出现了前所未有的下降，他们对合同的兴趣也降低了。”

        她补充说:“一些医生的收入低于AB-72(网络外)支付标准，许多人对长期薪酬停滞表示担忧。”

        这些动力既适用于医院雇员，也适用于独立团体——这也是医院反对参议院立法的原因之一。

        达菲写道，AB-72还造成了其他意想不到的后果。一些医院医生表示，他们打算与其他做法合并，只与医疗机构签约，以重新获得对医疗计划的影响力。

        加州的法律也适用于专家的非紧急随叫随到咨询。达菲指出，这些医生习惯于为网络外服务全额收费。现在他们的工资被降低了，一些外科医生已经从他们医院的呼叫列表中删除了，而其他专家拒绝在不受欢迎的轮班时待命。

MGMA的视图

        “这将是一个缓慢的滚动下降，”他说，“因为该法案将把网络外支付设定在谈判价格的中间值。”任何与现有合同有关的计划都将重新谈判，使利率低于中值，并随着时间的推移重新计算，中值将很快被拉低。”

        此外，他说，对网络外的医疗实行标准费率，将激励达菲在她的文章中描述的那种整合。“我们的成员非常担心，政府在这件事上的干预，将使天平向有利于进一步整合的方向倾斜。”

        MGMA在给参议院帮助委员会的一封信中说:“一般来说，政府不应该为网络外服务设定固定的支付金额。固定的支付率可能会损害患者获得网络内医疗服务的机会，因为如果医疗计划能够依赖默认的网络外支付率，那么就没有多少动力与网络内的临床医生签约。”

        相比之下，吉尔伯格赞扬了纽约关于网络外计费的法律，该法律要求医生和计划之间进行仲裁，当后者认为医生的账单太高时。他说，这一制度似乎起了作用，给了双方一些谈判的手段。

加州法律缺陷

        保罗·金斯伯格博士是南加州大学谢弗卫生政策与经济中心的卫生政策教授和公共政策主任。

        这些特征为支付者提供了更大的动力，使他们在支付给医生的费用高于标准费率的情况下降低费率。

        相比之下，根据这项研究，负责监管DMHC没有监管的支付者的美国国务院(state Department of Insurance)使用保险公司2015年的合同费率(经通胀因素调整后)来计算网络外支付标准。Duffy写道:“这种方法似乎不太容易影响网络内的比率，或者触发受访者在这项研究中报告的医生整合和劳动力不稳定。”

        金斯伯格援引这一结论说，参议院的救助法案不太可能降低对网络内医生的支付，也不太可能增加对医疗服务提供商的整合，因为它使用了一个涵盖市场上所有付费者的历史基准。事实上，他说，该法案的作者很可能从加州的经验中吸取了教训。

        金斯伯格说，尽管他不太了解这项纽约法律的影响，但他怀疑，由于这项法律对仲裁员施加的参数，它给医生带来的报酬比基准法要高。

        我很担心。2019年8月5日在网上发布。全文

        来源：Medscape

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